常见的百草枯中毒救治新进展.ppt

血浆百草枯质量浓度生存曲线 百草枯中毒的临床表现特点 一、接触史 百草枯的常见接触途径有口服、吸入、皮肤接触和注射，经口中毒是主要途径，约占发病率的90%以上。 但呼吸道吸入和皮肤沾染中毒也不可忽视，也可造成严重后果。 二、临床表现特点 百草枯中毒无论何种途径摄入，其靶器官基本是一致的。肺是最主要损害最重的器官，其次是肝和肾，胰腺损害较轻发病率也较低，心脏明显的损害少见。大多数病例符合这一规律，但各个器官的损伤也存在个体差异。而极重度中毒（暴发型）则以血管内皮损伤，神经应激反应导致中毒性休克致循环衰竭而死亡。 1.百草枯肺 无论胸片还是CT早期表现透亮度减低，逐步演变为毛玻璃样变，然后渗出增加出现点片状阴影，逐步融合成大片阴影，甚至白肺。同时出现胸腔、心包积液，肺的实变等。 物理检查：可以扣出实变的位置，可闻及肺泡呼吸音降低或消失，管状呼吸音增强，但闻不到干湿性啰音。一旦出现咳嗽，闻及干或湿性啰音常提示发生感染。 2.气胸与纵隔气肿 是百草枯中毒的一个常见并发症，肺与食道损害越重发生率越高。气胸是肺脏层胸膜破裂所致，纵膈气肿有两种解释，一是食道破裂；而是肺泡破裂气体溢入肺间质入纵膈。我们认为这两种情况均存在。张力大者可能为肺泡破裂。 提示在应用呼吸机时应很谨慎的设定肺活量和呼吸末正压（PEEP）。 3.肝脏的损害特点 肝损害呈细胞型损害的特点，肝酶与胆红素呈同步上升。但常出现胆红素升高更严重的特点，这是由于百草枯中毒有胆小管损伤易致淤胆的特点，Mullick的研究也证实了这一点。 临床也观察到胆红素越高病情危重，死亡率也越高。可行胆红素清除、人工肝支持等，如：胆红素吸附（DPMASS）、血浆置换等。 4.肾脏的损害特点 有统计肾损伤可达72.94%，由于百草枯以原型90%以上从泌尿道排泄，所以肾损害一般较重。一般以肾小管损害为主，肌酐、尿素氮明显升高，但少尿型不多。达到肾衰的水平可以考虑肾替代，但不必过于积极。肾损伤直接影响百草枯的排泄速率。 5.胰腺、心脏的损害特点 胰腺损伤发生率约占20%，可以引起腹痛、腹胀、不欲食，严重可致麻痹性不全肠梗阻。血、尿胰淀粉酶升高。也有无症状性的，未发现出血坏死型，较易治愈，有自愈倾向。禁食不必过于严格。 心脏损伤也是百草枯中毒常见的临床表现之一，国内外统计百草枯中毒后约有40％患者心肌受累，主要表现为中毒性心肌炎，可出现心肌酶谱升高，心律和心率失常，心电图和心脏形态的改变，心包积液，严重者可导致猝死。较易治愈，有自愈倾向。 三、实验室与特检 1.血、尿百草枯测定 2.脏器功能评估检查 血、尿常规、血气分析，肝、肾功、生化、心肌酶谱、胰淀粉酶，肺功能，CT、B超检查等。 3.相关特殊检测 CRP、 IL-6、10 、TNF-ɑ可以反映炎性反应程度、 胱抑素C (CysC)可以作为百草枯中毒肾损伤的早期检测指标。 这些检查对预测中毒的损伤程度、评估预后，制定治疗方案，科研均能提供很好的帮助。 百草枯中毒的诊断 百草枯中毒的诊断依据：1.明确毒物接触史；2.相对典型的临床表现；3.毒物标本（血、尿、呕吐物、残存毒物等）检测。 尿百草枯检测检试剂盒具有方便、迅速、定性准确的特点。 血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。 隐匿式百草枯中毒的诊断 对于隐匿式中毒的诊断最确切的诊断依据还是血或尿中的百草枯检测，如果确实没有条件或错过时机检不出，则只能根据百草枯中毒的发病规律去作出临床诊断。虽没有特异性的征象，但也有规律可循。最主要的靶器官是肺，其次是肝和肾，常累及胰腺和心脏。这些器官可全部受累或部分受累，与中毒严重程度有关，中毒越重往往受累器官越多，程度越重。受累器官的症状可同时出现，也可成序贯式的一般为肾、肝、肺的顺序出现。不合并感染不发烧。 百草枯中毒的治疗 百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，减轻组织的炎性反应是当前救治此病的关键。百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。只要救治及时措施的当，有相当一部分病人还是可以得到成功救治的。 一、关于胃肠道净化问题 有必要，要求“早、快、彻底” 胃肠道净化包括：催吐、洗胃、导泻和清洁灌肠。关于胃肠道净化国内很少有反对意见，但国外报道有不支持的意见，也有提出接触毒物1小时内可以洗胃，1小时后不再洗胃的报道。根据我们的临床试验和观察，胃肠道净化是必须的有效的。 胃肠道净化方案 凡发病12小时内入院者或仍有必要洗胃者，均给予15%漂白土混悬液或15%活性炭混悬液洗胃。所有病例均给予15%漂白土混悬液