常见的眩晕的诊断.ppt

眩晕的临床诊断思路 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心 眩晕（Vertigo） 空间运动的幻觉 旋转（最常见） 水平 垂直 参与平衡的解剖和生理 前庭 – 迷路, 前庭核 视觉 – CN III, IV, VI 本体觉 – 上颈部肌肉和关节 头晕病人的病史询问 头晕的详细描述 鉴别眩晕和非眩晕 确定发作、时间，以及是否复发 伴随的神经系统表现和全身表现 有无听力丧失? 目前用药 鉴别周围性还是中枢性 中枢性与周围性眩晕的鉴别 周围前庭性疾患 BPPV 迷路炎 Meniere病 听神经瘤 运动病 颈源性 淋巴周围瘘 前庭神经元炎 半规管感染 半规管进水 中枢前庭性疾患 脑干病变 基底动脉偏头痛 TIA 卒中 MS 小脑病变 转移瘤 脑膜瘤 眩晕类型 主观性眩晕 病人感觉到自身旋转 客观性眩晕 病人自身感觉不动，但周围的物体在动 眩晕的原因 耳部疾患 中毒 （酒精、食物中毒) 体位性低血压 感染性疾病 颈源性 眼部或脑部疾病 心因性 眩晕的时程 眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路、脑干和小脑梗死 良性阵发性位置性 (BPPV) 20% 短时 – 复发 中重度 与头位有关 1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany 动作阳性 BPPV的诊断 Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒） 发作性特点，10-20秒 眩晕的疲劳性 The Dix-Hallpike Test 病人坐位，头旋转45° 快速平躺 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震 10-20秒后眼震减弱 受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧 BPPV的治疗 Epley’s Sermont’s Habituation练习 (Brandt-Daroff) 颈部调整 改良 Epley 运动 Brandt-Daroff Exercises Sermont运动 病人能在知道后在家里做 病人向患耳对侧转头45 ° 快速躺下，保持头位，4分钟 坐起，同样头位向另一侧躺下，4分钟，坐起 颈源性眩晕 颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 转椅试验阳性 (Fitz-Ritson) 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病 椎基底动脉供血不足 眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/物理/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病) 符合TIA的特点 起病突然 脑或视网膜局灶性缺血症状 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时 恢复完全 反复发作 双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况 病理生理 压力降低10%，远端血流减少 压力减低20%，血流方向改变 发病基础 锁骨下动脉近心端的管腔狭窄超过临界横断面积(4平方毫米) 椎-锁骨下动脉之间压力梯度发生改变 锁骨下动脉上的侧枝通畅 临床表现 6-84岁，大多数在50岁以上 男：女=2:1 左侧：右侧=2-3：1 完全闭塞80%；狭窄20% 椎基底动脉供血不足的症状和体征 上肢缺血症状和体征 其它症状和体征 少数病人出现颈内动脉系统缺血症状，多见无名或双锁骨下动脉狭窄 椎基底动脉供血不足的症状和体征 患肢负重时出现 眩晕(52-75%) 视力障碍(31-36%) 晕厥(18-25%) 共济失调(11-26%) 运动感觉异常(11-33%) 眼肌麻痹(19%) 头痛 上肢缺血症状和体征 感觉异常 发冷 无力 皮肤苍白 肌肉疼痛 易疲劳 指尖坏疽 98%桡动脉搏动减弱或消失 脉搏迟至0.014-0.2秒(正常0.00-0.01秒) 血压双侧不等(患侧比健侧低20-130毫米汞柱) 其它症状和体征 60%锁骨上有杂音 眼动脉搏动减弱 乳内动脉逆流—胸部肌肉缺血—类似心绞痛 诊断 发作性出现椎基底动脉供血不足的症状，同时有上肢缺血的症状更有意义 双侧肱动脉收缩压相差20毫米汞柱以上 患者上肢脉搏迟至 锁骨上区收缩期杂音 诱发试验 超声和血管造影证据 D：在C所示的同一患者，缺血束臂实验表明，在整个心脏循环周期中，全部血流方向逆转（最后三个）。 E：严重盗血显示，安静状态下全部血流返流。 F：E所示的同一患者，缺血束臂实验显示血流返流增加。 治疗 血管成型术 内膜剥脱术 血管旁路手术 抗动脉粥 样硬化的药物(他汀类药物、抗血小板药物、抗氧化药物、钙拮抗剂) 锁骨下动脉狭窄的血管内治疗 Meniere病 突发，反复发作，严重眩晕 低频听力丧失 低调耳鸣 耳部涨满