《侧颅底解剖》精选课件.ppt

侧颅底解剖 孔锋 首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉-头颈外科 首都医科大学宣武医院神经外科 侧颅底外科 侧颅底外科最大的问题是这个区域是不同结构的复合体，强调该区域解剖关系到手术的安全性. 临床所称侧颅底区的范围是：沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，两线向内交于鼻咽顶，形成一近似90°的直角。两线向外分别指向颧骨后方和乳突后缘。 侧颅底分区 Van Huijzer (1984) 按所含结构将侧颅底分为6个亚区及颞下窝和翼腭窝。 鼻咽区 以咽壁在颅底的附着线为界,外侧为Rosenmuller隐窝(咽隐窝)。 前至翼内板,后达枕骨髁及枕大孔前缘。 双侧鼻咽区联合成鼻咽顶。 对应于颅中窝和后窝前部区域。 咽鼓管区 位于鼻咽区外侧,为咽鼓管骨部及腭帆张肌、腭帆提肌附着处。 前为翼突基部构成的舟状窝。 神经血管区 居咽鼓管区后方。 内含颈内动脉管外口、颈静脉孔、茎乳孔及舌下神经孔。 穿行此区的神经血管有颈内动脉、颈内静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。 听区 即颞骨鼓部。 前界为岩鼓裂，后界为茎突。有鼓索神经和鼓前动脉通过。 关节区 以颞颌关节囊为界，囊内为下颌关节突。  颞下区 在咽鼓管区和关节区之间。前界为眶下裂，内为茎突，外至颞下嵴。区内有卵园孔和棘孔。下方与颞下窝和咽旁间隙毗邻。 颞下窝 指颅中窝与颞骨岩部平面以下，上颌骨体与颧骨后方的区域。 其内界为翼外板，外壁为颧弓和下颌骨升支，内上为眶下裂。 窝内含咀嚼肌群、颌内动脉、翼静脉丛、下颌神经等。 颞下窝经翼突上颌裂与翼腭窝相通，经眶下裂与眶内相通，经园孔和眶上裂与颅中窝相通。 颞下窝为侧颅底外科的重要区域，是处理颈静脉孔、岩尖、鞍旁及斜坡等部位病变的重要进路。 翼腭窝 指上颌骨体后方与翼突之间的骨性裂隙，居颞下窝内上。 Robert (1991) 将其列入颞下窝。 翼腭窝顶为蝶骨体下方，前界为上颌骨，后界为翼突及蝶骨大翼的前面，内侧为腭骨垂直部。窝的前后径上宽下窄，中部宽约6毫米，向下渐窄并移行于颞下窝。 翼腭窝内含蝶腭神经节、上颌神经及颌内动脉。 翼腭窝前上经眶下裂与眶相通，后方经园孔与颅内相通，内上经蝶腭孔于鼻咽相通，下方经翼腭管、腭大孔、腭小孔与鼻腔相通，外侧经翼颌裂进入颞下窝。 Kumar根据临床需要对颅底外面进行分区, 沿左右翼突内侧板根部与枕骨大孔外侧缘作一连线,两线之间的区域为颅底外面中线区,两线外侧的区域即为颅底外面外侧区。 再从翼突内侧板根部到下颌窝作一加线,可将颅底外面外侧区分为前部的颞下窝区和后部的颞骨岩区。 ? 颅底分区的意义在于了解肿瘤或其他病变的侵犯范围，便于在影像学检查中准确定位，增加手术和其他治疗的针对性和安全性，提高治愈率和生存质量。  侧颅底的骨性结构 侧颅底主要由蝶骨大翼颞下面和岩骨基底部组成。 蝶骨大翼颞下面构成侧颅底的前部;岩骨形似一横卧的三面锥体,嵌于枕骨与蝶骨大翼之间,其基底部朝外,构成侧颅底的后部。 卵圆孔 位于蝶骨大翼的后外侧,在CT片上呈卵圆形占5%,半月形占24%,梭形占5%,肾形占3%,其中宽径3 mm有4%的发生率。 下颌神经通过卵圆孔离开颅中窝 卵圆孔内还有脑膜中动脉的脑膜副支和下颌神经脑膜支通过。 卵圆孔内有静脉丛连接海绵窦和脑膜中静脉。静脉丛可达三叉神经节、上颌神经近脑段和下颌神经颅内段前上半等区域,静脉丛在颅底下方与翼状静脉丛连接 棘孔 位于卵圆孔后外方,有脑膜中动脉和中静脉通过。一侧棘孔可成双或缺失。无棘孔时,脑膜中动脉改自眼动脉发出。 破裂孔 由蝶骨大翼后缘、蝶骨体侧缘、枕骨基底部前外侧缘和岩骨尖共同围成一个不规则孔。 在CT片上呈三角形占82%,方形占11%,椭圆形占7%。 孔内有咽升动脉的脑膜支通过,颈内动脉亦从其邻近进入颅内。破裂孔距鼻咽部的咽隐窝约1 cm,鼻咽癌时,癌组织可以经破裂孔向颅内蔓延,侵犯脑神经,出现相应的神经症状。 颈动脉管外口 在腭帆提肌附丽处之后,颈静脉孔的前方。颈内动脉自此进入颞骨,先垂直向上,再呈水平位向前走行至颈动脉管内口。 连接颈动脉管外口、乳突及舌下神经管外口恰好构成一直角三角形,颈动脉管外口到乳突间距34.5(24.0~40.0)mm,到舌下神经管外口间距16.0(14.0~20.0)mm,据此三角可定位颈内动脉及舌下神经以免损伤。 茎突 为颞骨鼓部向前下方伸出的一锥形突起,正常长约25mm,超过此范围者称为茎突过长。 茎突的浅面有颈外动脉和面神经,面神经距茎突根部约10 mm;茎突根部内侧有颈静脉孔,两者相距为3 mm。 茎突有标志其浅面和掩护其深面大血管和神经的作用,可作为咽旁颞下区的外科解剖钥匙。 颈静脉孔 由颞骨(居前)