李端树-完整版-颈淋巴结清扫术.pptVIP

一期手术 一期手术：对于需要双侧颈清扫的甲状腺癌，常规选择一期手术，其优点是住院时间短，费用少，减少反复气管插管的风险。 一期手术在完成甲状腺和中央区清扫后可以选择双侧颈清扫同时进行或先后进行。 双侧颈清扫先后进行可以保证每一侧颈清扫都有充足的操作空间，只需要一组手术医师，但手术时间较长。 双侧颈清扫同时进行需要两组有熟练颈清扫技巧的手术医师，手术时间短，但操作空间有限，适用于双侧淋巴结没有广泛转移且IIB区和V区无淋巴结肿大的病例。 Case1-双侧颈清扫同时进行 老年女性，双侧甲状腺癌，双颈转移 解剖条件：颈部皮肤松弛，转移淋巴结小，转移范围不广泛。 术后病理：左颈1/12,右颈1/14。 二期手术 二期手术：二期手术为先行甲状腺切除+中央区清扫+一侧颈清扫，一个月后再行对侧颈清扫术. 适用于双侧颈内静脉有侵犯或者不能耐受长时间手术的病例。 第一次手术行一侧颈内静脉修补或移植术后，根据血管通畅情况决定是否二期手术，以避免双侧颈内静脉同时结扎造成急性脑水肿。 青少年甲状腺癌的颈清扫策略 青少年甲状腺癌发展迅速，常出现双颈淋巴结转移 治疗效果好，大多能通过手术治疗达到长期无瘤生存 注重根治的原则下兼顾生活质量 尽可能保留颈部功能和外形，注意保护旁腺，避免气管切开 颈部肌肉纤细，皮肤松弛，适于行横切口功能性颈清扫 甲状腺髓样癌的颈清扫策略 颈清扫适应症：对于髓样癌患者，颈清扫指征需适当放宽。对于肿瘤原发灶直径较大，有外侵、中央区淋巴结有转移、无随访条件、侧颈部尤其是III、IV区有较饱满淋巴结的No患者可以行颈清扫术。 清扫范围：髓样癌侧颈部颈清扫范围与分化型甲状腺癌相同。清扫中央区时要注意对前上纵隔的清扫，必要时可以采用颈胸联合入路。 再次颈清扫原则 1、规范颈清扫术后淋巴结复发患者：一般可行择区性颈清扫术或切除复发淋巴结。 2、不规范的择区性颈清扫及淋巴结摘除术后，无论CT是否有残留淋巴结，均应再行颈清扫术。 3、手术时机为前次手术后两周内或3月后，以减少疤痕粘连对操作的影响。 4、再次手术的切口应暴露充分，从既往手术未到达的区域寻找解剖层次。尽可能切除前次手术的疤痕区。 * 沿颈内静脉与颈总动脉清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴脂肪组织 从上往下，由内向外沿神经方向清扫 保留副神经 保留2、3、4颈丛 保留锁骨上神经 放置引流管，缝合皮肤 手术要点 颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚，层次要清晰。 (I)切口问题 目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。 手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。 无论哪一个切口都必须符合以下标准： ①暴露要好； ②皮瓣血供要好，以利于愈合； ③直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露； ④手术后畸形少，功能好。在此基础上适当照顾美观。 (II)游离皮瓣 颈淋巴结转移一般是在颈深筋膜浅层深面的淋巴结 在大多数情况下，保留颈阔肌不影响预后 颈后三角副神经链淋巴结和颈阔肌之间没有其他的组织，淋巴结外侵或有手术疤痕时，应该切除局部的颈阔肌。 颈阔肌在耳大神经以上常缺如，游离到上后半皮瓣时，要注意颈阔肌此解剖特点沿胸锁乳突肌表面分离，以免穿透皮瓣。 (III)副神经的取舍问题 保留该神经有两种方法： 从上向下，在二腹肌水平时，副神经在颈内静脉的前外侧； 从下到上，在斜方肌前缘寻找到副神经，然后，沿着此神经由下向上游离至二腹肌水平。 (IV)颈内静脉问题 非甲状腺癌来源的头颈部恶性肿瘤的淋巴结转移常有外侵，颈内静脉容易受累。一侧颈淋巴结清扫术时，切除一侧颈内静脉有利于手术的彻底性。 一般分化型甲状腺癌的淋巴结无胞膜外侵犯，均有可能保留颈内静脉。 如果肿瘤侵犯到双侧颈内静脉，需要同时行双侧颈淋巴结清扫术，术前要有一个正确的判断。双侧颈内静脉同时结扎可引起术后脑水肿，常可致命。 预防的方法： 尽可能地保留双侧颈外静脉 尽可能地保留转移病灶较轻一侧的颈内静脉， 如果双侧颈内静脉必须要同时切除时，可采用以下方法：①将被切除的颈内静脉的远端与颈外静脉行端侧吻合；②用大隐静脉移植或聚四氟乙烯人造血管替代被切除的颈内静脉。 (V)胸导管的处理 充分结扎 术中发现乳糜漏，可用血管缝线做连续缝合结扎胸导管或淋巴管 不轻易行胸导管（右侧淋巴管）吻合术， 术后充分引流（负压吸引） (VI) 迷走神经的处理 尽可能保留 尽可能的低位切断迷走神经，减少并发症。 (VII)舌下神经 术中注意辨识 舌下神经出颅后下行于颈内动、静脉之间，它行经茎突舌骨肌和二腹肌后腹的深面进入颌下三角。所以，清扫颈动脉三角和颌下三角时要注意对舌下神经的保护。 (VIII)颈动脉 如果根治的需要可以结扎或切除颈外动脉。 颈总动脉也可以结扎，注意的 一术