常见的神经重症患者营养管理：有何特点.ppt

神经重症患者营养管理： —有何特点？ 上海德济医院 ICU张继松 2017年06月22日 一、神经重症患者临床特点 1.Acosta Escribano, J,et . Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. CSSE 2011. 26 Suppl 2: p. 72-5. 2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 一、神经重症患者临床特点 二、营养支持时机 1.早期营养评估 初步筛查、NRS2002、 NUTRIC评分量表[1] 2.普通重症 血流动力学稳定、无明显禁忌症者应该在24h内或进入ICU 24-48h进行肠内营养[2] 3.神经重症 1.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 2.K.G. Kreymann, et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210– 223. 评估内容： 神志是否清楚 颅内情况是否稳定咳嗽吞咽功能如何 有无人工气道 消化系统功能情况 内环境情况 血流动力学情况 三、营养支持策略 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 四、营养支持途径 1.肠内营养 2.肠外营养 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 五、营养支持方案（个体化） 1.蛋白质：较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应[1] 2.碳水化合物：应激性高血糖发生率高（86.2%），碳水化合物供能比不超过 60%，同时应增加膳食纤维的摄入[1] 3.脂肪：脂肪供能比不低于 25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖[1] 4. 特殊营养素：胞磷胆碱，卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质，促进意识恢复、改善预后[2] 1.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 2.Saver, J.L., Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair. Rev Neurol Dis, 2008. 5(4): p. 167-77. 病例分享 患者男、63岁、70kg，因“嗜睡3天、意识不清伴间断呕吐1天”2017年05月15日入院； 既往史：高血压病史20余年、3次脑梗塞病史，否认糖尿病史 颅脑MR平扫及DWI结果：桥脑、双侧小脑半球、双侧丘脑多发急性梗死 查体：GCS：E3V2M5，双侧瞳孔3mm、光反灵敏，左侧偏瘫 诊断：1.多发脑梗塞；2.吸入性肺炎；3.高血压病 3级极高危组 营养支持-1 营养状况评估 a、初步筛查：阳性 b、NRS 2002评分：6分 c、NUTRIC 评分量表：3分 结果：患者营养状态较差、需立即营养支持治疗 1.患者神志昏迷，咳嗽、吞咽功能受损 2.已存在轻度吸入性肺炎、再次吸入风险高 3.无人工气道保护 肠内or肠外？？ 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志. 2016,96(21):1643-1647 营养支持-2（05.16-05.19） 1.留置胃管、胃肠减压 2.留置右锁骨下深静脉置管 3.目标热卡：早期15-20 Kcal/Kg/d（1000-1400Kcal/d） 4.经深静脉给予力全合一+静脉糖盐水营养支持（共1155Kcal/d） a、糖水化合物：520Kcal（45%，指南建议不超过60%） b、脂肪：475Kcal（41%，指南建议不低于25%） c、氨基酸：160Kcal（14%） d、非蛋白质能量：995Kcal（86%） 5