常见的结直肠肿瘤ColorectalNeoplasm.ppt

腹腔镜结直肠癌根治术 是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术 可以达到开腹手术同样的根治效果 术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术 目前推荐用于结肠癌根治手术，直肠癌则有待进一步的研究观察 * 直肠癌手术分类 腹会阴联合切除术（Miles，APR） Hartmann手术 直肠前切除术（Dixon, AR） 经耻骨切除吻合术 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（Parks） 经腹肛拖出式直肠癌切除术： 有Bacon手术、Babcock-Black手术、Maunsell-Weir手术、Turnbull-Curait手术 * 经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR 手术） 适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌 切除范围 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门 特点：治愈率高，创伤大，需做人工肛门 * Miles 手术范围示意图 * Hartmann手术 适用： 直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口 特点： 操作简易迅速；出血及并发症少；恢复期短；根治性差 * Hartmann手术示意图 * 直肠前切除术（Dixon，AR手术） 适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌 方法：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠 或降结肠与直肠下端吻合，完全保留 肛门和肛管括约肌 特点：术后控制排粪功能最好；根治不彻底， 盆腔内操作较困难 * 吻合器协助Dixon手术 优点 扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门 简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间 正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别 * 吻合器协助Dixon手术 示意图 * 经腹肛拖出式直肠癌切除术 适用： 肿瘤下缘距离肛缘7cm以上、10cm以下的直肠癌，难以经腹切除而又想保留肛门者 方法： 经肛门或腹部在肛提肌上切断直肠，将乙状结肠从肛门拖出，行一期或二期吻合 种类： Bacon手术、Babcock-Black手术、Maunsell-Weir手术、Turnbull-Curait手术 * 经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon 手术 方法：手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后， 保留肛管， 剥去肛管粘膜， 将近端结肠自肛门拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直肠 优点：切除较彻底，保留肛门 缺点：肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制 改良Bacon术：保留齿线上粘膜1cm及肛管周围括约肌 * Bacon 手术示意图 * 结直肠癌综合治疗 提高疗效的关键 早期发现、早期诊断、早期治疗 加强辅助治疗 * 直接浸润（局部浸润） 沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于5－8cm内 沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需6个月，2/4周径1年，一圈2年 向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织 * 结肠癌的淋巴转移 结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)，癌细胞一般依次转移，少数呈跳跃式转移 结肠上淋巴结 中央淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 * 结肠的淋巴分布 * 肛管直肠淋巴 * 血行播散 结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统 常见的远处转移部位肝脏 超越门静脉循环进入体循环后， 肺、骨、脑转移 * 种植转移 腹膜腔种植 ：临床最常见，种植部位 通常为脏层腹膜、壁层 腹膜和盆腔底部腹膜 吻合口种植 切口种植 * 神经周围扩散 肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是预后不佳的指标 * 结直肠癌的病理分期 目的：了解结直肠癌的扩散程度， 指导治疗和判断预后 常用：国际TNM分期和Dukes分期 国内于1978年提出改良的 Dukes 分期，广泛应用至今 * 结直肠癌TNM分期 (国际UICC) T 原发肿瘤 Tis 原位癌 T0