常见的疼痛的基础理论与知识(图片).ppt

第二章 疼痛的基础理论与知识 西安医学院第二附属医院 麻醉教研室 郑仲磊 主要内容 目的 通过掌握疼痛的外周和中枢机制，达到理解病理性疼痛产生和部分常用镇痛药的作用机理。 一、痛觉传递的基本路径 疼痛的形成 二、疼痛相关解剖 感受器 初级传入神经纤维 背根神经节（DRG） 脊髓背角 丘脑 中脑导水管周围灰质 （一）感受器 感受器： ●游离神经末梢 ●换能装置 刺激能量→神经冲动 伤害性感受器 也称痛觉感受器 伤害性感受器外周端 1、分类 按传导纤维分： Aδ纤维伤害性感受器和 C 纤维伤害性感受器 按功能的特征分： 高阈值机械伤害性感受器、有髓的机械-热伤害性感受器、C类机械-热伤害性感受器、温热伤害性感受器、C多觉型伤害性感受器 2、伤害性感受器的特征： 反复刺激→感受器敏感性↑ 3、伤害性感受器分布密度 内脏比皮肤低 4、 感受野：1根纤维末端分支所占的区域，即该纤维对外周刺激发生反应的部位。 沉默性伤害感受器 生理状态下对常规的伤害性刺激不反应，仅在炎症状态下才被激活。 组织炎症或损伤，沉默性伤害感受器被激活，痛阈降低，可产生强烈的疼痛。 沉默性伤害感受器被激活，痛阈↓ 沉默性伤害感受器被激活后，在炎症前不反应的传入纤维，变得对各类机械刺激敏感。这种变化在炎症刺激后几小时发生。 多为C 纤维伤害性感受器。 （二）伤害性感觉传入纤维—Aβ、Aδ和C纤维 传导纤维： Aβ大直径、有髓鞘、传导速度最快，低阈值机械感受器 Aδ直径小、薄髓鞘、传导速度较慢，低或高阈值的机械和温度感受器 C小直径、无髓鞘、传导速度最慢，高阈值机械、温度和化学感受器 （二）伤害性感觉传入纤维—Aβ、Aδ和C纤维 Aβ 纤维： 有髓、最快、局 Aδ纤维： 薄髓、较快、较泛 C 纤维： 无髓、最慢、泛 理论-临床：刺痛（快痛）、灼痛（慢痛）和酸痛临床表现差异？ （三）背根神经节：一级神经元胞体 脊髓背角：二级神经元胞体 （四）丘脑：各种感觉通路的最后中转站 （五）中脑导水管周围灰质：脑干下行性抑制系统主要起点 三、疼痛的周围机制 外周伤害性刺激致敏初级传入神经 初级传入神经纤维的离子通道异常表达 神经损伤后长芽 1、组织损伤后产生多种的致痛物质 ①.受损组织释放：缓激肽、5-HT、 组织胺、 ATP、 K+、 H+、酸性产物 ②.伤害性感受器释放： P物质、降钙素基因相关肽 ③.免疫细胞产生： TNF、IL、生长因子、趋化因子 ④.受损局部合成：前列腺素、白三烯 2、致痛因子致敏初级传入神经可能机理 ①伤害性感受器致敏 ③低阈值机械感受器的损伤 低阈值机械感受器的同时激活，使伤害感受器所产生的疼痛在中枢受到抑制。低阈值机械感受器的损伤后，经该种感受器传入中枢的信号减少，上述抑制减弱，痛阈降低。 非甾体抗炎药镇痛机制 损伤/炎症组织中环氧化酶被激活，促进前列腺素的产生，前列腺素提高伤害性感受器的敏感性。 非甾体抗炎药:抑制局部环氧化酶，阻断前列腺素的产生，发挥镇痛作用。 病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制 消炎镇痛药：生理盐水、局麻药、皮质醇激素。 镇痛机制主要为： ①稀释局部致痛物质。 ②局麻药止痛，解除血管痉挛，改善血循环，带走致痛物质。 ③皮质醇激素抑制多种致痛物质的产生。 （二）、初级传入神经纤维的离子通道异常表达 ●外周神经损伤后Na+/K+/Ca2+通道异常表达→神经兴奋性↑ （三）、神经损伤后长芽 损伤的轴突发芽 成“神经瘤” 损伤的外周神经纤维成“假突触” 外周敏感化结果 外周敏感化—指伤害性感觉神经元对传入的刺激敏感性增加。 痛觉过敏 和痛觉超敏 四、病理性疼痛的中枢机制 1. 背角神经元敏化； 2.背角抑制性中间神经元活动减弱。 3.下行调制通路功能失调 4.背角结构重组 兴奋性/抑制性神经递质 兴奋性神经递质：①兴奋性氨基酸：谷氨酸、天冬氨酸；②P物质（SP）；③ATP。 （一）、背角神经元敏化 脊髓水平的中枢伤害感觉神经元 异常高反应性 ⑤胶质神经 初级传入神经元中枢端释放神经递质（ P物质、兴奋性氨基酸等） 脊髓背角内阿片类药和钙通道阻滞剂镇痛机制 （普瑞巴林/加巴喷丁） ⑥神经免疫细胞 脊髓背角内环氧化酶拮抗剂（非甾体抗炎药）镇痛机制 ⑥神经免疫细胞 （二）、脊髓内抑制性中间神经元活动减弱：脱抑制 脊髓节段性和脑干下行性抑制 抑制性中间神经元： 作用于背角初级传入神经末梢和伤害神经元突触后