常见的病区医院感染管理规范.ppt

病区医院感染管理规范 主讲：输血科曹静 1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。 1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌Ｃ群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。 1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。 1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇Ｂ族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇Ｂ族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。 1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。  1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。  1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。   1998年广州深圳某妇儿医院因戊二醇浓度错配，导致手术器械分枝杆菌污染导致166例患者切口分枝杆菌感染。  1999 年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。 2003年1月，我国某煤业医院呼吸科由于多人合用未消毒雾化器导致连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染。 2003年我国24个省、自治区、直辖市，报告发生SARS病人5327例（其中广东1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。 2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，1人发病死亡。 2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。 2005年12月11日安徽省宿州市市里医院由于手术间在进行一例中耳炎手术后（患者术中排出大量含绿脓杆菌的浓性分泌物）又在该手术间进行白内障手术，导致当天上午手术的十位病人全部感染，其中九位病人单侧眼球被摘除。 2009年3月天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿因院内感染死亡。 2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。 2009年安徽省霍山县医院，在院治疗的57名患者，19例被诊断为医院感染 2009年9月西安交大新生儿医院8名新生儿因医院感染死亡。 2009年山西太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件，2所医院共20名患者血液透析感染丙肝。 2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。 2009年12月广州汕头某医院因手术器械灭菌不彻底导致18名剖腹产产妇术后速发型分枝杆菌感染。 2013年3月河北保定市某内科诊所发生76名患者“肌注感染”事件。 2016年2月陕西镇安县医院由于少数医务人员违反操作规程而导致26名血透病人感染丙肝。 2017年1月19日，青岛市城阳区人民医院血液透析室起因该院血液透析违反操作规程导致9名患者感染乙肝病毒。 2017年2月8日，浙江始州市浙江省中医院主管技师赵某违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致患者感染艾滋病病毒，经检测确诊感染5例。 前言