常见的早产儿无创呼吸支持临床应用建议.ppt

早产儿无创呼吸支持临床应用建议 中华儿科杂志 2018,56(9) : 643-647 经鼻持续气道正压通气 （nasal continuous positive airway pressure, NCPAP） 经鼻间歇正压通气 （noninvasive intermittent positive pressure ventilation，NIPPV） 双水平气道正压 （bi-level positive airway pressure，BiPAP) 儿 童 心 肺 复 苏 加温湿化高流量鼻导管通气 （heated humidified high-flow nasal cannula, HHHFNC或称HFNC） 教 学 内 容 无创高频振荡通气 （noninvasive high-frequency oscillatory ventilation, NHFOV) 【制定背景】 在参考国内外早产儿无创通气的相关理论及临床经验基础上，经中华医学会儿科学分会第17届新生儿学组专家集体讨论，制定早产儿无创呼吸支持临床应用建议。 NCPAP定义 目前早产儿最常用的无创通气模式 经鼻持续气道正压通气（NCPAP）是指在自主呼吸条件下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道压力持续维持高于大气压的通气方式。 NCPAP作用原理 （1）增加功能残气量，改善氧合； （2）维持上气道开放，降低气道阻力； （3）减少呼吸做功，稳定胸壁，改善膈肌功能； （4）防治呼气末肺泡萎陷等。 NCPAP应用指针 （1）有自主呼吸的极早产儿（出生胎龄25~28周），产房早期预防性应用； （2）可能发生呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome, RDS）的高危新生儿； （3）RDS患儿应用肺表面活性物质（pulmonary surfactant, PS）拔除气管插管后呼吸支持； NCPAP应用指针 （4）鼻导管、面罩或头罩吸氧时，当吸入氧浓度分数（FiO2）0.30时，动脉血氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮血氧饱和度（TcSO2）0.90； （5）早产儿呼吸暂停； （6）有创机械通气拔除气管插管后出现的明显吸气性凹陷和（或）呼吸窘迫。 NCPAP禁忌症 （1）无自主呼吸； （2）呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合氧饱和度（FiO20.40，PaO250 mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2)60 mmHg，pH7.25； （3）先天畸形：包括先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等； （4）心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全、组织低灌注等。 此外，肺气肿、气胸、消化道出血、严重腹胀、局部损伤（包括鼻黏膜、口腔、面部）也不主张使用。 BIPAP HFNC NCPAP参数设定及调节 压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置。通常为3~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸暂停（无肺部疾病）为3~4 cmH2O，RDS至少保证6 cmH2O，但一般不超过8 cmH2O。 气体流量应大于每分钟通气量的3倍，即（6~8）ml/kg×呼吸次数/min×3，通常供气流量为4~8 L/min FiO2则根据TcSO2进行设置和调整，范围为0.21~0.40。 NCPAP撤离 尚无统一的撤离标准。 当患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力4~5 cm H2O、FiO2≤0.25时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加可考虑撤离。 NCPAP注意事项 （1）通气期间注意监测呼吸管路的密闭性，保证压力达到预设值，并保持稳定； （2）推荐对具有RDS高风险，胎龄28周的早产儿在产房出生后尽早应用NCPAP，但当心率100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明显呼吸困难，则不宜应用NCPAP； （3）生后早期应用NCPAP，根据氧合情况联合PS使用是极早产儿RDS优化管理方案； NCPAP注意事项 （4）NCPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，可留置胃管，定时抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放；如血流动力学稳定，进行NCPAP不是胃管喂养的禁忌证； （5）双侧鼻塞通气效果要优于单侧鼻导管，一般推荐双侧鼻塞，应根据患儿体重选择合适的鼻塞； （6）使用时需注意预防鼻黏膜、鼻中隔损伤。 BiPAP定义 双水平气道正压（BiPAP）是一种无创通气条件下的流量触发型压力支持通气模式，吸气相提供高压水平相当于压力支持（PSV），呼气相提供低压水平，相当于呼吸末正压（PEEP），其气体交换原理与NCPAP相同，由于BiPAP可设定额外的压力支持，使潮气量或每分钟通气量增加，因此通气效果理论上会优于NCPAP。 BiPAP应用指征 （1）早产儿呼吸暂停； （2）RDS患儿