常见的超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用.ppt

超声引导下的神经阻滞在麻醉中的应用 神经阻滞与椎管内麻醉相比之优势 尿潴留 头痛、腰痛 硬膜外血肿 平面过高导致血流动力学不稳定 片面过高导致呼吸困难 早期下床活动 术后镇痛 博极医源 精勤不倦 神经阻滞与插管全麻相比之优势 血流动力学波动 麻醉管理方便 肺不张 咽喉疼痛 术后镇痛 术后恢复快、早期下床活动 博极医源 精勤不倦 传统的神经阻滞——盲探 体表标志 异感 神经刺激 医生经验 博极医源 精勤不倦 超声下右颈内静脉穿刺置管 失败 神经损伤（神经内注射） 脏器损伤（腰丛：肾脏） 血管损伤—— 血肿 局麻药中毒 博极医源 精勤不倦 盲探可能出现的问题 超声引导技术的优势 博极医源 精勤不倦 现代麻醉发展 新要求 安全、舒适 精准医疗 快速康复外科 (ERAS) 病例一 男性，43岁，车祸伤 左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液 拟行左锁骨骨折切开复位内固定手术。 博极医源 精勤不倦 麻醉遇到的问题 患者存在左侧多发肋骨骨折，肺挫伤，少量胸腔积液，尽量采用非全麻的麻醉方式—即区域麻醉 若采用区域麻醉，怎样能够得到完善的麻醉效果？ 博极医源 精勤不倦 锁骨的神经支配 锁骨上神经（皮肤、皮下）-————颈丛 胸内侧神经 胸外侧神经 臂丛 胸锁乳突肌肌支 锁骨下神经 副神经斜方肌支 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 病例二 男性，85岁 起搏器植入术后感染（起搏器电池埋放于锁骨下窝） 拟行起搏器电池取出及清创术 II度II型房室传导阻滞 慢支；肺气肿；肺部感染 血气分析：PO251.5mmHg，PCO253mmHg 心超：左心房、左心室扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，肺动脉压轻度升高，EF52% 博极医源 精勤不倦 可选择的麻醉方案 局部浸润麻醉——可能不够完善，较高应激 喉罩全麻+局部浸润麻醉——肺部感染，二型呼衰，慎用 胸椎旁阻滞+锁骨上、臂丛神经阻滞——效果完善，较为理想 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 胸椎旁区域 前方：胸膜、肺； 内侧：椎体、脊髓 后方：横突、横突间韧带、肋骨 超声下定位标志：骨骼、胸膜 容积：10-15ml 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 病例三 男性，86岁 病史：糖尿病20年，注射胰岛素，空腹血糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血压病史20年；慢支、肺气肿12年 诊断：左股动脉闭塞（抗凝治疗）；左第四、五足趾坏死并感染 拟行手术：左大腿截肢术 ——全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？ 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 需要阻滞的神经 0.5%罗哌卡因（极量220mg，可用40ml）—— 股神经（10ml） 股外侧皮神经（3ml） 闭孔神经（5ml） 坐骨神经（15ml） 股后皮神经（5ml） 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 1、股二头肌 2、大收肌 3、坐骨神经 4、股后皮神经 病例四 女性，89岁，右股骨粗隆骨折，拟行髓内钉固定术 右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉放置临时滤网（抗凝治疗） 胸部CT：轻度肺挫伤 血气：PaO256mmHg 头颅CT：两侧额顶叶、侧脑室、基底节多发腔梗 心超：左室前壁中段、前间隔心尖段、心尖各节段室壁运动明显减弱，左心房扩大，左室收缩功能减退，心包微量液体，EF42% 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 麻醉医生的挑战： 髋部皮肤神经支配：臀上皮神经、肋下神经外侧皮支、髂腹下神经外侧皮支、股外侧皮神经 肌肉神经支配：股神经、臀上神经、臀下神经 骨骼神经支配：股神经、闭孔神经 ——要阻滞的神经包括：股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经、臀下神经——腰丛+骶丛 博极医源 精勤不倦 腰丛：髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经 腰大肌间隙能阻滞的神经：股神经、闭孔神经、股外侧皮神经 腰大肌间隙： 前外方：腰大肌 前内方：椎体 内侧：脊髓、神经根 后外方：腰方肌 后侧：横突、 横突间韧带、 横突间隙 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 博极医源 精勤不倦 术前30分钟行超声引导下腰骶丛神经阻滞（0.5%罗哌卡因40ml 心电、血压、PETCO2 术前5分钟，给丙泊酚TCI把控输注（1.5μg/ml