开原市妇女儿童医院护理文件书写规范幻灯片.pptVIP

护理文书书写的原则 7、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。 8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体。体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。 9、符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。 10、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。 护理文书书写的基本要求 3、护理文书应按规定内容填写，实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅、修改并签全名。签名方式：无证护士/有证护士。 4、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并加以注明。 6、日期用公历年（阳历），时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷（医疗记录与护理记录要保持一致性）。 要求归档的护理病历 主要有 1、体温单（成人体温单、婴儿体温单） 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 3、手术清点记录单 4、护理记录（一般患者护理记录、 特别护理记录单、危重患者护理记录单） 5、病历首页 四、特别护理记录单书写要求 适用范围：需要将特别监护项目进行详细记录。如:医嘱要求监测血压、脉搏、呼吸、体温、24小时出入量、引流量、尿量等。 五、手术清点记录单填写要求 1.手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。 2.患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。 3.手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。 4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名 。 六、病历首页的书写 根据医务科制定的填写要求填写 七、护士交班本的书写 交班报告书写要求： 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 ①先写离开病区的病员（出院、转出、死亡），转出患者注明离开的时间，转往何科。死亡患者注明呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），转入患者注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。新入患者用红Δ做标记。 　　 书写内容： 1 一般病人入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录，记录生命体征、入院方式、入院主诉（或原因）、入院情况（主要症状、体征等）、处理措施、效果、入院介绍掌握情况及交代的注意事项。 2 择期大手术前一日及其 他手 术当日应有记录。 3 一级护理患者入院当日应连续记录三个班次。 4 二级，三级护理患者入院当日无特殊病情变化者，只记录当班一次即可。 5 有病情变化时护理措施和效果应随时记录，如主要症状、体征、病情变化、监测数据、护理措施及效果，患者的感觉和检查监测结果等客观内容、以及护士所执行的各项操作、护理措施，记录要根据不同专科不同患者客观等病情的重点内容，体现出专科疾病的特点。 新入院患者护士报告簿书写范例 正文： T:36.5℃ P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 姓名：林佳 性别：女 年龄：24岁 民族：汉 患者于10:30入院，步入病房，诊断为孕1产0孕38周，头位，先兆临产。主诉：“停经38周，不规律下腹坠胀不适3小时。”观察患者精神状态好。查宫口开大2厘米，胎心140次/分，无阴道流水及流液。遵医嘱给予二级护理，普食，胎心监护，嘱患者适当休息，左侧卧位，注意胎动情况。入院宣教及健康指导已做，患者及家属表示了解。无特殊处置。交下班继续观察产程进展及病情变化。 手术后患者护士报告簿书写范例 正文： T:36.5℃ P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 患者拟于今日在联合阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前宣教、术前准备已做，于12:10进入手术室，于12:20剖出一重3500克女活婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟评分1