总量控制下病种分值结算管理.ppt

第二部分、总额控制下病种分值 结算办法操作 一、总额预算 二、月结算操作 三、存在问题及解决办法 四、配套管理措施 五、年终决算 一、总额预算及分配方案 为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基金总量以及参与基金支付的各个方面的数量，从而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状态。 基本医疗保险统筹基金总量的计算 测算定点医疗机构年度统筹基金可分配总量 年可供分配基金的支出总量，按门诊特定项目（居民门诊统筹）、住外及转外地医疗机构就医和定点医疗机构的医疗费用三块分配，根据往年基金发生的情况以及当年门诊特定项目办理情况等，控制使用。 根据定点医疗机构住院年度统筹基金可支付金额及其在年度统筹基金支出控制总量的比例，将当年定点住院可分配医保基金总量，作为用于支付定点医疗机构的，应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，分月控制使用。 2017年城镇医疗保险按病种分值结算统筹基金预算分配方案 一、职工医保 1、2017年统筹基金（含大病保险）收入：15811万元 2、提取5%综合调节金：790万元 3、2018年当年预算可供分配的统筹基金（含大病保险）：15021万元 4、驻外转外等发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：34% 2017年城镇医疗保险按病种分值结算统筹基金预算分配方案 5、门特发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：18% 6、按病种分值结算定点医疗机构发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：48% 7、2017年当年按病种分值结算定点医疗机构发生的统筹基金（含大病保险）预算支出:7210万元（月预算支出：600万元） 病种及其对应分值的确定 1、实行分值结算的病种主要是常见病、多发病。在历史费用资料收集统计时已充分考虑疾病的复杂性和多样性，即都以该次出院的临床第一诊断（主要诊断）为准（其中，包含患多种疾病或合并症的患者），在对照确定分值时，不再考虑其余诊断的分值追加。各病种具体分值统一按照市人社部门确定的相关标准执行,其他特殊情况可以采取特例单议的办法处理。 病种及其对应分值的确定 2、适用医疗机构及分值折算系数。按病种分值结算的医疗机构为纳入我县城镇医保定点的医疗机构，病种分值折算系数依据定点医疗机构等级、类型、功能定位等变化情况由县人社部门作适时调整。 3、对本科别发生的但未列入本科别的病种，参照其他相关科别（外科病除外）执行。对舍弃未列入的病种和今后新出现的病种，按三项定额办法（实际住院天数×该院上年医保平均床日费用×统筹基金平均支付比例）确定病种分值计算。 病种及其对应分值的确定 4、对住院未达一个全过程或住院未达起付标准的，不参加病种分值结算，按三项定额办法计算。 5、恶性肿瘤病人放、化疗暂不参加病种分值结算，审核后按规定结算。 《关于建立病种分值对照诚信机制的意见》（淮劳社发[2008]241号） 各定点医疗机构要认真组织学习 病种分值标准 严格按照疾病诊断标准规范疾病诊断，疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。下列情况按对不上分值处理： 1、恶性肿瘤、椎间盘突出和前列腺增生等疾病非手术治疗的； 2、疾病治疗未满一疗程的； 3、出院诊断的病种不在2013版病种分值标准范围的。 关于病种分值对照中的几点说明 1、胆囊结石伴胆囊炎，手术分值为97分，如果没有手术，只是解痉、抗感染治疗的按照慢性胆囊炎急性发作78分对照； 2、胆管结石伴胆囊炎，手术分值为132分，如果没有手术，只是解痉、抗感染治疗的按照慢性胆囊炎急性发作78分对照； 3、肾结石，手术和碎石治疗分值为93分，如果没有做手术或碎石治疗的按照肾绞痛44分对照； 7、急性阑尾炎、亚急性阑尾炎等，手术分值为57分，如果没有手术应按照慢性阑尾炎37分对照。 8、急性肠梗阻、肠梗阻，手术分值为90分，如果保守治疗按照不完全性肠梗阻62分对照。 9、异位妊娠无论手术还是非手术治疗，只要是问题解决了均可以按照83分对照。 10、分值表中的肿瘤分值均为手术治疗分值，放化疗仍然按照放化疗结算，肿瘤免疫支持治疗为对不上。 11、内固定取出术，不分部位均按照63分对照。 12、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出，手术、小针刀、胶原酶溶解及椎骨滴注均按照81分对照，但做牵引、推拿、中药熏蒸和理疗的为对不上。 二、月结算操作 医院报送月结算材料：（前5个工作日） 1、上月出院病人明细汇总表 2、每个病人的明细材料（出院记录、费用结算单、明细清单、病