7护理查房幻灯片.pptVIP

目 录 基本资料 病例介绍 现病史：患者于7月20日晚7点左右在家中 自服敌敌畏一口，量约50ml左右，发现后送至我院120，予以洗胃、阿托品解毒、补液对症后为求进一步诊治拟“有机磷农药中毒”送至我科，病程中有出汗、剑突下不适，洗胃后有呕吐情况，无肢体抽搐，无意识障碍，无大小便失禁。 既往史：既往有贫血病史，具体不详；2011年曾行剖腹产手术，有术后出血史；无外伤史；无过敏史。 病例介绍 体格检查： 患者神情，T：36℃ P：120次/分 R：15次/分 BP：107/73mmHg，全身皮肤湿冷，表情痛苦，查体合作，双侧瞳孔等大等圆1.5mm，光反射存在，呼吸尚平稳，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，腹软，剑突下压痛（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢 不肿，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，NS（-） 病例介绍 辅助检查： 急查：血常规：WBC18.52x10*9/L （4-10） 生化急诊：K3.77mmol/L、Na143mmol/L、Cl106.7mmol/L、Ca2.1mmol/L. 胆碱酯酶280U/L（3600-12000），血淀粉酶170U/L（28-110） 病例介绍 治疗：07-20 20:30 医嘱给予一级护理，禁食，病重，洗胃q4h、留置导尿，记24h出入量，心电监护，监测生命体征q2h，吸氧，解毒（碘解磷定+阿托品+血必净），抑酸护胃（兰索拉唑），保肝（异甘草酸镁），防止感染（头孢），补液促进毒素排出，营养支持等处理。 实验室检查 1 护理诊断：体液不足，营养失调 和恶心、呕吐大量液体丢失，禁 食有关 护理目标：水电解质保持平衡 护理措施：①监测血电解质。??????? ②遵医嘱静脉补液。? ?????? ③记录出入量，观察皮肤弹性。? 护理评价：住院期间水电解质保持平衡 ?????? ??? 2 护理诊断：清理呼吸道无效、误吸 和与呕吐，洗胃、烦躁有关 护理目标：呼吸道通畅，不发生缺氧， 呼吸困难，误吸等问题 护理措施：① 保持呼吸道通畅 ②吸氧：氧流量一般为5L／min ③洗胃的护理：洗胃要及早、彻底、反复直到洗出的胃 液无农药味且澄清。洗胃过程要密切观察生命体征， 若发生呼吸心跳骤停，应立即停止洗胃并抢救，洗胃一般在服 毒后6小时内最有效，洗胃液温度35--37摄氏度，成人每300— 500ml,儿童50--200ml洗胃后给予胃肠减压，禁食禁水 ④使患者头偏向一侧。必要时遵医嘱给予镇静剂 护理评价：住院期间呼吸道通畅，未发生缺氧，呼吸困难，误吸等问题 3 护理诊断：意识障碍 与有机磷农药中毒有关 护理目标：解毒彻底，完全清醒，无预后不良 护理措施：病情观察，急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿 、呼吸衰竭而死亡。给予多参数监护，密切观察和记录生命体 征，意识状态、瞳孔变化、尿量，发现以下情况及时做好配合 抢救的工作。 ①病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰 音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。 ②若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否 发生急性脑水肿。 ③若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不 振、唾液明显增多等表现，应