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肝移植患者围手术期的护理 肝胆外科 崔臣 肝移植患者术前护理 1.深呼吸训练。 2.咳嗽、咳痰训练。 3.增加肺活量训练。（吹气球） 4.扣背训练 。 5.体位训练。 6.床上排便训练。 7.交流呼吸机对话手势训练。 8.常规术前准备。 肝移植患者术后护理 包括重症监护护理、普通病房护理。 重症监护护理的目的： 1.维持生命体征和机体内环境的稳定。 2.检测患者整体状态和移植物功能。 3.检测和防治术后并发症。 术后护理 (一 ) 接诊处置 1.生命体征。 2.机械通气。 3.静脉通路和药物使用。 4.引流管的监测。 5.化验标本。 术后护理 二 脏器功能的评估和监测 （一）意识的监测 包括神志、瞳孔、呼唤的反应、四肢感觉。 出现神经精神症状的原因 SAS（Sedation-Agitation scale) 7级（极度危险的激越） 自行拔管，逾越/敲击床栏，完全不合作。 6级（非常激越） 反复劝说无效，需要约束，咬气管插管。 5级（激越） 焦虑，试图坐起，经劝说可以保持安静。 4级（安静、合作） 安静，易唤醒，可以遵嘱活动。 3级（镇静） 呼喊和轻度摇晃可唤醒，但旋即入睡，可 简单遵嘱活动。 2级（过度镇静） 强刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自 主移动。 1级（不能唤醒） 对声音刺激无或仅有微弱反应，不能交流或遵嘱。 GCS（Glasgow Coma Scale) 睁眼反应 应答反应 运动反应 自动睁眼 4 正确应答 5 遵嘱反应 6 闻声睁眼 3 定向力不准确 4 对刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 答非所问 3 遇刺激保护性反应 4 无反应 1 音意难辩 2 对刺激反应，但无目的性 3 无反应 1 去皮层强直 2 无反应 1 术后护理 （二）体温检测 由于术中长时间暴露、大量输液、供肝低温灌注等原因。患者入室时体温小于350C应 复温，使患者体温在2---4小时内体温上升至360C。 术后护理 （三）循环系统监测 预防要点： 1.控制CVP10cmH2O。（CVVH）/（CVVHD） 治疗。 2.抗心律失常，保持窦性心律。 3.保证脏器水平灌注基础上，控制患者血压在140/80mmHg,以下。 术后护理 （四）呼吸功能监测 预防要点： 1.尽可能选择通气模式，保留自主呼吸。 2.检测并去除影响脱机拔管的因素。 3.如延时脱机拔管要严格气道管理。 影响脱机拔管的因素 包括： 意识障碍、循环功能紊乱、腹压过高、膈肌功能运动障碍、肺膨胀不全、疼痛、呼吸肌无力等。 长时间机械通气本身即构成肺部感染的高危因素。 SBT试验 术后护理 （五）肾功能监测 AFR：在围手术期任何原因导致有效循环血量 不足和低血压都是最重要的致病和危险因素。最终导致肾衰。 标准 术前肾功能正常者：术后血肌酐≥132umolc/l和（或）血尿尿素氮≥18mmol/l。 术前肾功能异常着：术后血肌酐和（或) 血尿素氮增加50％以上者。 肾功能分级 根据肌酐清除率 正常：清除率＞70ml/min(80~120ml/min). 轻度：清除率 40—69.9ml/min. 中度：清除率 20—39.9ml/min. 重度：清除率 20ml/min. 肾功能监测预防要点 1.保持平均动脉压（MAP）＞65mmHg.避免脱水。 2.遵循免疫抑制剂联合用药原则，并监测 。其浓度。CSA、FK506宜口服给药。 3.监测和控制全身感染。 4.不推荐少尿患者应用大剂量利尿剂。“肾剂量”的多巴胺并无保护肾功能和减少透析的需求作用。 5.术后早期维持尿量 ＞2ml/kg.h 多巴胺剂量的应用 小剂量：＜5ug/kg.min 具有轻度血管扩张 作用。 中剂量：5-10ug/kg.min 增加心肌收缩力和心律。 大剂量：10-20ug/kg.min明显血管扩张作用。 术后护理 （六）凝血功能监测 术 后 出 血 凝血因子缺乏，血小板数量、质量异常，内源性抗凝物质增加，纤溶亢进等多种因素，常发生在术中。 高 凝 状 态 大量补充促凝物质，脾亢好转或脾切除，移植肝功能恢复，抗凝血酶原Ⅲ缺乏导致肝素抵抗，出现高凝状态。 凝血功能监测