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产科重症 徐州市中心医院ICU 许继元 胎盘早期剥离 徐州市中心医院 副主任医师 医 学 硕 士 概述 概念 发病率（0.46%-2.1%） 病因 血管病变 机械因素 子宫静脉压突然升高 或宫腔压力突然下降 病理生理及分型 显性剥离 隐性剥离 混合性剥离 临床表现 病史 高血压多胎经产、外伤、仰卧位综合症 症状 腹痛、出血、全身症状 体征 腹部、胎心改变、全身体征 辅助检查 人工破膜 B超检查 化验检查 诊断 病史 临床表现 辅助检查 注意：与前置胎盘及先兆宫破鉴别 并发症 凝血功能障碍 产后出血 急性肾功能衰竭 治疗 产前及产时处理 轻度与中重度处理原则不同、及时转院 分娩方式选择 破膜、手术、补充凝血因子、切子宫 产后处理 产后出血、防治DIC、预防肾衰 羊水栓塞 羊水栓塞 发生率：1：5000-1：80000 分娩过程中发生占70%，产后30%。 死亡率：80%（William Obstetrics），死亡顺位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。 病因：羊水及内容物进入母亲血循环，内容物为上皮细胞、无定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎粪。 高危因素 胎膜早破 羊膜腔内压力过高 宫腔操作 子宫颈或子宫体损伤 病理生理变化 1.肺动脉高压，急性呼吸循环衰竭: 羊水中有形成分→肺血管血栓形成 →释放化学介质→肺血管痉挛→ 肺动脉高压→右心衰竭→左心衰竭 病理生理变化 2.急性DIC: 激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素, 激活外源性凝血系统→DIC 激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶→纤维蛋白降解→FDP增加→血液不凝 病理生理变化 3.多脏器损伤: 两个或以上重要器官发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）。 单一器官系统衰竭持续1天，病死率40%; 两个器官系统衰竭持续1天，病死率60%; 三个器官系统衰竭持续1天，病死率98%. 临床表现 特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。 本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。 临床表现 1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。 2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。 3.DIC表现： 4.多脏器损伤：肾脏最易受损。 5.休克、心功能障碍→DIC→急性肾竭 诊断 一.临床表现及诱因： 二.辅助检查： 1.凝血障碍检查 1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。 1.凝血障碍检查 凝血时间6分钟→纤维蛋白原含量 正常 凝血时间6分钟→纤维蛋白原含量在1.0—1.5g/L 凝血时间30分钟以上→纤维蛋白原含量1g/L 1.凝血障碍检查 2) DIC筛选试验： 红细胞形态及血小板计数→≤10万 凝血酶原时间→≥15秒 纤维蛋白原定量→1.5 g/L 1.凝血障碍检查 3)纤溶试验： 凝血酶时间：延长 优球蛋白溶解时间：缩短 鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation，3P）：阳性 2.其他检查 1).血涂片找羊水中成形物： 股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。 2).X线诊断： 肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。 2.其他检查 3).死亡后诊断 右心室血液沉淀试验 尸体解剖 预防 .人工破膜时不得剥膜 .严格掌握剖宫产指征 .合理使用催产素 .中期妊娠钳刮： .破膜→羊水流尽→钳刮 治疗 一.纠正缺氧：5-10L/Min 二.抗过敏： 1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。 2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。 治疗 三.纠正肺动脉高压： 1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV 2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV 3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2 mg/IV，IM 4.酚妥拉明：解