医疗医学失血性休克.ppt

临床表现 两大症状:腹痛＋恶心呕吐。 四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。 四小体征:视、听、触、叩。 腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。 恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。 腹膜刺激征:压痛，反跳痛，板状腹，腹肌紧张。 腹部体征 视诊: 腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 叩诊:肝浊音界，移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失 指诊:Douglas(直肠子宫凹陷)腔饱满、触痛 辅助检查 X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 化验:WBC ↑、N↑或有中毒颗粒。 病例 患者男性，68岁，农民。主诉:。病史:昨天下午4点左右突感上腹部疼痛，呈持续性，进行性加重，感胸闷气急及呼吸困难，无呕吐，前往附近诊所就诊，考虑“急性胰腺炎”予抗炎、止痛处理不见好转，今日凌晨2时起感腹痛加重，迅速弥漫至全腹，感畏冷，3点55分急诊行腹部CT示：1、符合消化道穿孔表现。2、部分结肠肠管稍扩张、积气。拟“急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔？”收住我院外科，检查:T36.8℃,P114次/分,R20次/分，BP79/49mmHg，神志清，检查合作，表情痛苦。头颈无异常，双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音，板状腹，全腹压痛反跳痛明显，以上腹部为甚，莫非氏征阴性。心电图提示：窦性心动过速。根据以上检查认为患者急性弥漫性腹膜炎诊断明确，考虑急性消化道穿孔可能性大，感染重，心肺功能差，基础病多，下达病危，并于今晚急诊全麻下行剖腹探察术，见腹腔大量消化液、脓液及食物残渣，行十二指肠溃疡穿孔修补+腹腔冲洗引流术，手术顺利，转我可进一不观察及治疗。 护理问题1：低效型呼吸形态?——与肺部感染有关 护理目标：维持有效呼吸 护理措施： 1.密切观察呼吸形态，如频率、深度等。 2.遵医嘱使用抗感染药物及化痰药物，有效控制肺部感染。 3.?促进有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 4.供氧，适时翻身拍背。 5.做好心理护理，减轻患者恐惧紧张。 护理评价：患者痰液及时吸除，呛咳反射好。 护理问题2：腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关 护理目标：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适 护理措施： 1.病人予半卧位，既可改善呼吸亦可使渗出物流入盆腔，减少毒素吸收，感染易于控制。 2.禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、 肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续进入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。 3.止痛：术后病人可使用哌替啶类止痛剂，减轻病人痛苦。?? 4.对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛。 5.控制感染，加强支持治疗和护理，合理应用抗菌药 护理评价：患者腹痛减轻，腹胀好转，腹软。 护理问题3：有体液相对不足的危险—与腹膜腔内大量渗出、或体液丢失过多有关? 护理目标：住院期间不发生水电解质及酸碱紊乱。? 护理措施：? 1.遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。? 2.输血或血浆，以维持有效的循环血量。? 3.合理安排输液顺序，根据病情调节输液速度，既有效补液，又防止发生急性肺水肿。? 4.记录液体出入量，保持液体出入量平衡 护理评价：患者没有发生水电解质及酸碱紊乱的现象。 护理问题4：焦虑、恐惧—与对病情知识认识少有关 护理目标：减少患者的恐惧与焦虑心理 护理措施： 1：给予心理护理。 2：做好健康宣教。 3：为病人讲解与疾病相关的知识。 4：多巡视病人，多沟通，分散注意力。 护理评价：根据以上措施患者心理恐惧焦虑逐渐减少。 护理问题5：皮肤完整性受损—与术后限制体位有关 护理目标：保持皮肤完整性 护理措施： 1：保持皮肤清洁干燥 2：保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 3：避免皮肤局部长期受压，加强翻身。 4：防止摩檫力和剪切力损伤皮肤。 护理评价：皮肤完整，无 压红、压疮。 护理问题6：营养失调 护理目标：保证患者足够的生理需要量。 护理措施： 1.遵医嘱静脉滴注，充足的液体量。 2.定期检查肝肾功能，必要时补充蛋白。 护理评价：患者今日蛋白量58g/L，需要进一步加强静脉营养。 护理问题7：体液过多与心肾 功能衰竭有关 护理目标：保证患者24小时出入量平衡 护理措施： 1.遵医嘱给予患者抗心衰药物治疗 2.密切观察出入量