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右肾结石 目录 患者一般情况 姓名：周李黄 床号：23 住院号：1108483 年龄：41 性别:女 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：其他 简要病史 既往史：体健 家族史：无 手术、过敏史：无 高血压、糖尿病史：无 传染病史：无 检查 T 37.5 。C ， P 72 次/分 ， R次 20 /分 ，BP 137/92mmHg 神志清，腹部平坦，无压痛，未及包块，左肾叩击痛（-）右肾叩击痛（+）双下肢无水肿。 辅助检查 2014-04-08 CT 右肾多发结石伴积水 治疗经过 入院情况 患者于2014.04.12拟“右肾结石”收住我科。 患者步行入院，神志清，呼吸平稳，腹软，无诉不适 ，医嘱予外护II级，普食。 跌倒评分0分，压疮评分4+4+4+4+3+3=22分。 T37.5。C P72次/分 R20次/分 BP137/92mmHg 2014-04-15 医嘱拟4月16日行右PCNL 手术当日 2014-04-16 14：50 送手术室 18:30 术毕返房 患者今在硬膜外麻醉下行经皮肾镜碎石取石（右PCNL）现术毕返房，神志清，3L/min鼻塞給氧下呼吸平稳，腹软，创口外层敷料干燥，右肾造瘘管在位无排，留置导尿管在位，畅，排500ml淡血色尿液，予暂取平卧位，双下肢活动及感觉已恢复。压疮评分4+4+1+4+3+3=19分。医嘱予外护一级，禁食，心电监护，输液抗炎对症治疗 。 P65次/分 R20次/分 BP147/83mmHg 术后治疗 04-17 08:10 患者神志清，呼吸平稳，腹软，创口敷料外层干燥，右肾造瘘管在位无排。医嘱予停心电监护，吸氧，改II级护理，半流，跌倒评分0分 04-18 14：30 医嘱予拔除右肾造瘘管，服软，敷料外层干燥 戈登形态 健康感知－健康管理型态：患者否认高血压，糖尿病，肝炎及过敏史，存在痛风病史 排泄型态：留置导尿管 认知－感知型态：患者神志清，可评估感知功能及认知功能 自我感知－自我概念型态：患者情绪稳定，积极配合治疗 角色－关系型态：患者适应病人角色，家庭和睦，与病友以及医务人员关系融洽 戈登形态 营养－代谢型态:体型正常，禁食 性－生殖型态：患者 婚，育 应对－应激型态：患者能适应医院环境，积极配合进行康复治疗 活动－运动形型态：患者生活基本自理，活动尚可 睡眠－休息型态：患者睡眠欠安 价值－信念型态：患者无宗教信仰，希望早日康复，回归家庭和社会 护理诊断及措施 术后护理诊断与措施 P1.排尿形态的改变 与留置导尿有关 预期目标：拔除后能自行排尿，无尿路感染 护理措施： 1.保持导尿管通畅，观察尿量、色、质 2.每日更换引流袋，严格无菌操作 3.保持会阴清洁干燥，引流袋不能高于耻骨联合、 4.术后第三日予以夹毕尿管，每2-3小时开放一次，锻炼患者膀胱的舒张功能。 效果评价： 术后护理诊断与措施 P2.潜在并发症 术后出血、切口感染 预期目标：患者术后并发症得以预防或及时发现和治疗 护理措施： 1.完善术前准备 2.密切观察病人的生命体征及腹部体征的变化 3.引流管护理，观察引流液的量、色、质情况 4.听取病人主诉，及时查看，如有异常及时报告医生 效果评价：04-18恢复良好，目前没有发生并发症 术后护理诊断与措施 P3.有体液不足的危险 与术中出血、术前术后禁食和引流液丢失有关 预期目标：患者液体出入量及电解质平衡 护理措施： 1.监测生命体征变化，尤其是心率、血压变化 2.观察各引流管引流液的量、色、质变换情况 3.遵医嘱输液治疗，合理安排顺序，控制滴速 4.定期检测电解质的变化 效果评价：04.16患者无电解质紊乱，生命体征平稳 术后护理诊断与措施 P4.舒适的改变 与手术创伤、留置各类导管有关 预期目标：术后不适程度减轻，得到较好休息 护理措施： 1.体位：平卧3-4小时后可翻身 2.创造良好的休息环境 效果评价：04.16术后不适程度减轻，得到较好休息 术后护理诊断与措施 P5.营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率增高和分解代谢旺盛有关 预期目标：患者保持患者体重平稳，各项指标正常 护理措施： 1.营养支持：遵医嘱补液 2.饮食护理：肠蠕动恢复后，逐渐过渡 3.监测患者体重及各项实验室检查 效果评价：04.17患者目前处于半流状态。 目前存在的护理问题 1.排尿形态的改变 2