医疗医学呼吸内科教学查房 胸腔积液.ppt

胸腔积液是指胸腔中有液体集聚，出现气喘或呼吸困难（活动时较明显）、胸膜疼痛（胸或背部疼痛）、发烧、盗汗、咳嗽等临床表现 病因： 细菌性感染：例如肺炎、肺结核 循环不良 充血性心力衰竭 肺栓塞 肺癌 肝硬化 患者一般情况及简要病史 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、夜尿增多、颜面水肿等。 造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出血、齿龈出血等 内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能改变、性格改变、视野缺损等 肌肉及骨关节系统：无关节疼痛，无关节畸形、脊柱畸形、肌肉萎缩等 神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、惊厥等 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍等 神经系统体征阴性 ②.呼吸锻炼：可指导患者进行缓慢的腹式呼吸，减少胸膜粘连的发生。 ③.缓解胸痛 4.病情观察：注意患者胸痛及呼吸困难的程度、体温的变化。 2012年8月31日 阶段小结 ——T-SPOT：准确、可信、快速的结核感染检测 注意事项： 1.采集外周血，无须空腹，需用肝素/肝素锂/肝素钠抗凝，不得使用EDTA抗凝 2.采血量要求：2岁以下儿童2-3ml 其他患者4-6ml 免疫力低下/受抑制者6-8ml 3.样本室温（15-25℃）保存与运输，不得冷藏/冷冻 4.样本采集后4小时内送到实验室，8小时内完成检测 5.一周内有输血史或做过PET-CT的患者会影响血液中淋巴细胞的分离，建议两周后再行检测 6运输过程中防止颠簸，避免样本溶血影响结果 阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断。 T-SPOT.TB结果不能作为单独的或是决定性的诊断结核病的，因为可能是由于其他杆菌感染引起的。 P o w e r B a r 中国专业PPT设计交流论坛 查体：王芳 汇报病史：曹媛媛 收集资料：黄丽、林卫素 PPT制作：李苗苗 2012年9月5日 欢迎来到55病区教学查房 二、体格检查 一、患者一般情况及简要病史 三、化学及特殊检查 四、初步诊断及当前治疗 五、护理计划 内容梗概 六、结核新进展 患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛 ，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃纳可，大小便正常。 既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天有胸部外伤史 健康感知与健康管理型态：患者对健康的理解及对自己健康状况的评价和处理均正确 营养与代谢型态：营养、体液平衡，有正常的营养代谢功 能 排泄型态：二便正常、规律 活动与运动型态：ADL评分一级 睡眠与休息型态：睡眠规律 认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感觉均正常，思维、定向、语言能力均正常 GORDON评估 自我概念型态：对自己的个性特征、社会角色、身体特征的认知均正常 角色与关系型态：对生活中的角色行为及与他人关系感知正确 性与生殖型态：已婚，有一子一女 压力与应对型态：对压力可适应，有正确的行为 价值与信念型态：有正确的价值观、人生观 体格检查 T36.8℃，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。 神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。 头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等 颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏 呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，右肺呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。 循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等 消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒等。 胸水检查报告单 利凡他实验 （+） 颜色 黄 透明度 浑浊 有核细胞计数 3600/UL 红细胞计数 3800/UL 分叶核百分率 2% 淋巴细胞百分率 97% 间皮细胞百分率 1% 补体C3 1.63 化学及特殊检查（阳性检查报告）： 淋巴细胞百分数0.153 血沉29mm/h (正常0-15) 中性粒细胞百分数0.717 单核细胞百分数0.103 C反应蛋白68.2mg/L D二聚体2.81mg/L (正常0-8) 9月4日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现暗色液性阴影深39MM，表距20MM，暗区内未见明显液性暗区 9月4日CT示右侧胸腔包裹性积液 8月30日彩