常见的院内跨科室血糖管理.ppt

院内跨科室血糖管理 住院患者发生应激性高血糖的机制和后果 Kavanagh BP, McCowen KC. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-2546. 住院高血糖的诊断标准 AACE/ADA、ACP、NHS : 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L 低血糖 3.9mmol/L Moghissi ES et al. Endocrine Pract. 2009,15:1-17. Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2011;154:260-267. 应激性高血糖 药源性高血糖 糖尿病前期 妊娠显性糖尿病 GDM 新诊断糖尿病 已知糖尿病 住院高血糖 国外成人住院患者高血糖现象普遍存在 Swanson CM et al. Endocr Pract 2011; 17(6):853-861. 美国大规模住院血糖情况调查: 575家医院共3,484,795例住院患者(653,359例ICU患者和2,831,436例普通病房患者)血糖记录显示高血糖现象在住院患者普遍存在而患者低血糖事件也不少，提示跨科室住院患者的血糖管理非常重要。 ICU患者 非ICU患者 大约30%的住院患者至少有一次床边血糖点是10 mmol/L 国内某三甲医院2型糖尿病的患者比例 1993年至2012年解放军总医院所有科室住院患者的病例资料显示共47443例住院患者中2型糖尿病（T2DM）患者的比例由4.55%逐年上升至11.97%全院死亡患者中T2DM患者的构成比由9.64%逐年升至25.47% 陈平 等. 中华糖尿病杂志 2013; 5(6):332-337. 虽然住院患者中糖尿病患者的比例逐年升高但目前临床上还存在很多血糖管理的障碍 不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%） 患者在院外高糖病程无法预知（44%） 害怕造成低血糖（42%） 不知道如何调整胰岛素（40%） 患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%） 不知道治疗高血糖的最佳方案（37%） 在查房中未足够强调血糖管理（33%） Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125. 调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14% 跨科室住院患者血糖控制未得到足够的重视 高血糖治疗的重要性 非常重要 一般重要 完全不重要 不知道 危重病人 94% 6% ··· ··· 非危重病人 58% 42% ··· ··· 围手术期 79% 21% ··· ··· 目标血糖（mg/dl） 80-110 111-180 181-250 不知道 危重病人 73% 25% ··· 2% 非危重病人 40% 56% 2% 2% 围手术期 48% 40% 2% 10% Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125. 调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14% 高血糖增加重症患者的住院死亡 高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟） Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37(12):3001–3009. 国内研究也显示应激性高血糖增加住院患者死亡 n=2168，ICU住院患者 与血糖≤ 7.0mmol/L组相比，*P0.05；**P0.01 胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451. 死亡率 (%) 血糖（mmol/L） ** ** * ** 如何改善跨科室住院患者的血糖管理 血糖管理目标 胰岛素治疗方案 胰岛素安全使用管理 胰岛素强化治疗能使高血糖的ICU患者获益 外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症1 内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后2 N = 1200，内科ICU高血糖患者血糖控制目标：4.4-6.1 mmol/L N = 1548，外科ICU高血糖患者血糖控制目标：4.4-6.1 mmol/L 强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%) van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345:1359–1367. van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006; 354:449-61. 强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%) 随机后时间（天） 强化血糖控制组 传统血糖控制组 p=0.03 强化控糖组低血糖发生率明显增加 强化控糖组90天死亡率增加 NICE-SUGAR研究结果显示强化控糖并不能为患者带来获益 NICE-SUGAR Study Inv