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人間とコンピュータ 2006年度2学期 第6回 本日の内容 ヒューマンエラー（Human Error） ヒューマンエラーとは？ ミスは凡ミス，影響は深刻 エラーの形 スリップとミステーク フェールセーフの考え方 人は間違うもの 間違っても深刻なことにならないように設計 ヒューマンエラーとは？ 人間のミス（人為ミス）のこと 不本意な結果を生み出す行為 不本意な結果を防ぐことに失敗すること ヒューマンエラーとは？（2） 人間のミス（人為ミス）のこと 不本意な結果を生み出す行為 不本意な結果を防ぐことに失敗すること ヒューマンエラーとは？（3） やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 事例：ジェイコム株の誤発注事件 2005年12月8日東証マザーズで，みずほ証券の担当者 ヒューマンエラーとは？（4） やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 事例：ジェイコム株の誤発注事件 2005年12月8日東証マザーズで，みずほ証券の担当者 ヒューマンエラーとは？（5） やったことは「凡ミス」なのに被害甚大 事例：ジェイコム株の誤発注事件 2005年12月8日東証マザーズで，みずほ証券の担当者 ヒューマンエラーとは？（6） 間違いは本当に「凡ミス」といえるようなミス ところが，その影響が悲惨なことがある 人は結構間違いを犯す どんな間違いを犯すかを理解して（エラーの形） 間違いが起きないか，間違いが起きても大丈夫なようにする（フェールセーフ） エラーの形（1） どんなエラーがあるかを考えよう スリップとミステーク スリップ(slip） 意識しないで脇道にそれてしまうエラー ミステーク（mistake） 意識的に良く考えたせいで起きるエラー エラーの形（2） スリップ型のエラー 日常の行動は無意識 いくつもの行動を同時に行えるのは無意識レベルにまで作業を習慣化しているから（ながら） 話ながら歩く，テレビを見ながら食事する．．． スリップ型はそんな無意識の中で，行為が類似している時に間違えてしまう 外界の要因が引き寄せて起きる そもそも意図していなかったことをやってしまう エラーの形（3） スリップの細分類　6つに分けられる 乗っ取り型エラー 記述エラー データ駆動型エラー 連想活性化エラー 活性化消失エラー モードエラー スリップ型のエラー 乗っ取り型エラー 記述エラー データ駆動型エラー 連想活性化エラー 活性化消失エラー モードエラー スリップ型のエラー（2） 乗っ取り型エラー しょっちゅう行う活動（なれた活動）があるとして，その活動が，意図していた行為を乗っ取る 例：ある曲を演奏していたら，いつのまにかよく知っている曲を演奏していた． 例：洋服を着替えに寝室に行ったら，ベットに入ってしまった． スリップ型のエラー（3） 乗っ取り型エラー しょっちゅう行う活動（なれた活動）があるとして，その活動が，意図していた行為を乗っ取る 例：ある曲を演奏していたら，いつのまにかよく知っている曲を演奏していた． 例：洋服を着替えに寝室に行ったら，ベットに入ってしまった． スリップ型のエラー （4） 記述エラー 意図した行為をしようとしていて，その行為と共通点を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとしていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗についでしまった． スリップ型のエラー （5） 記述エラー 意図した行為をしようとしていて，その行為と共通点を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとしていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗についでしまった． スリップ型のエラー （6） 記述エラー 意図した行為をしようとしていて，その行為と共通点を持つものと間違えて行ってしまう． 例：蓋の開いた洗濯物入れにシャツを入れようとしていて，蓋の開いたトイレに投げ入れてしまった． 例：カップにコーヒーを注ごうとしていて，茶碗についでしまった． スリップ型のエラー （7） 自動的な動作（データ駆動）型エラー 人間の動きは自動的（反射的）な部分がある データ駆動：何か感覚的な情報が入ってくると，それにすぐに反応する！ 意図していた行為の途中にデータ駆動の活動が割り込んで意図していなかった行動を引き起こす 例：電話をかけようと思い，何気なく電話機を見たら，その電話の番号が書いてあった．気がつくと，その番号を押していた．（かからない） スリップ型のエラー （8） 連想活性化エラー 頭の中の考えや連想が誤った行為を引き起こす 例：電話が鳴った．「どうぞお入り下さい！」 スリップ型のエラー