CRRT液体管理学习资料.ppt

. . . . . CRRT 治疗液体管理 南京市第一医院 ICU 吕燕君 * 提 纲 CRRT 相关知识 CRRT 液体管理的原则 CRRT 液体管理策略 CRRT 液体管理的作用 CRRT 液体管理的措施 小结 * 连续性血液净化的概念 所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总称。 包括：CVVH、CAVH、CVVHD、CVVHDF　　　　　　 等等 * 连续性血液净化治疗的优势 稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢 不断清除循环中的毒素和中分子物质 按需提供营养及及药物治疗 有效的清除组织水肿 * 血液净化治疗在危重病症中的目标 即刻治疗目标 清除代谢产物，改善氮质血症和酸中毒 减轻容量负荷，改善组织水肿 清除内源性毒素及炎症介质 为营养支持创造条件 * 血液净化治疗在危重病症中的目标 后续治疗目标 预防感染进一步加重及MODS的发生 维持稳定的血流动力学，维持内环境平衡 创造利于肾功能恢复的条件 * 　　 CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体平衡？ 　　 * CRRT液体管理的原则 通过超滤清除液体 以水带溶质的方式清除溶质 输入置换液补充被清除的液体 置换液的成分可调整 * 液体管理的策略 制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 设定置换量以达到溶质清除目标 设定超滤率以达到液体平衡目标 随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标 * CRRT在液体管理中的作用 规律1 预计的溶质清除量决定超滤量 溶质清除量=超滤液量 规律2 设定超滤率以达到液体平衡目标 液体清除量（出超量）=超滤液量-输入液量 规律3 个体化调整置换液的成分 规律4 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差　 　　　　　　　　　 * 液体管理的三级方式 一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量，计算超滤率。 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。 三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如CVP、PAWP、MAP。 * 三级方式的优点与缺点 一级 二级 三级 优点 简便性 +++ ++ + 达到液体平衡 + +++ +++ 调节容量变化 + ++ +++ CBP支持 + ++ +++ 缺点 护理工作量 + ++ +++ 液体平衡出错机会 +++ ++ + 血流动力学不稳定性++ ++ + 液体过量负荷 +++ + + * CRRT在液体管理中的作用 容量平衡 溶质清除 电解质、酸碱平衡 体温控制 营养平衡 * CRRT液体管理的措施 准确评估患者容量状况 准确制订液体平衡目标 准确设置透析液、置换液及超滤液速度， 并及时纠正偏差 准确实时记录和计算 重视患者及机器的“主诉” * 准确评估容量状况 心率、血压、脉氧、皮肤弹性、肺部呼吸音、体位等 有创：中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等 无创：超声心动图、生物阻抗谱 患者的主诉 液体 出入量 患者 体征 口入量 、静脉输入量 、尿量 、引流液量、不显性失水量等 监测 * 准确制定液体平衡目标 CRRT液体平衡 设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的 患者液体平衡 取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量 * 平衡秤系统 * 准确调节液体输入速度 正确设置各种液体的速度,并实时调整 及时纠正输液泵的误差 　 * 动态监测血气、生化 血 生 化 时间 6:00 8:00 10:00 肌酐 534 322 221 钾 5.0 4.5 4.2 钠 145 143 140 氯 107 106 105 钙 2.1 2.0 1.9 磷 1.3 1.34 1.2 血糖 7.0 8.9 8.0 姓名 床号 性别 住院号 诊断 　　动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ， 在治疗开始时1-2/H监测，随着病情稳定，每4/H监测。 * 液体管理的并发症 低容量或容量负荷过多 电解质、酸碱失衡 细菌感染 体温过低或寒战 * 重视患者及机器的“主诉” 患者主诉： 　胸闷、心慌、腹胀等 机器报警： 　平衡报警、压力报警等 * Thank you！