08第三章循环系统疾病-第4~5节幻灯片.pptVIP

* * * * * * * * * * * 　　　　 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 主要内容 　　　　 并发症 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 主要内容 感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位 根据病程分为 急性 亚急性 根据瓣膜材质分为 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 概 述 自体瓣膜心内膜炎 病因 以链球菌和葡萄球菌为主 急性：主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性：主要由草绿色链球菌引起 其他：肠球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、真菌、立克次氏体和衣原体等亦可致感染 1 血液动力因素 心内膜赘生物形成 2 3 菌血症 发病机制 亚急性感染性心内膜炎发病主要与以下因素有关 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 急性感染性心内膜炎 发病机制 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 1 瓣膜关闭不全 2 赘生物脱落栓塞 3 感染的局部扩散 4 感染向心外扩散 5 刺激免疫系统 病 理 发 热 心脏杂音 周围体征 动脉栓塞 最常见的症状 由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 ? 瘀点 ? 甲下线状出血 ? Roth斑 ? Osler结节 ? Janeway损害 可发生在机体的任何部位，脑动脉最常见 其 他 脾大 贫血 临床表现 协助 主编 推荐 编者 并发症 心脏：心力衰竭最常见 细菌性动脉瘤：多无症状 迁移性脓肿 神经系统受累 肾脏损害 实验室和其他检查 常规检查 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率升高 实验室和其他检查 血培养 未经治疗的亚急性患者：在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗 已用过抗生素者，停药2～7天后采血 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗 实验室和其他检查 免疫学检查 患者可出现高丙种球蛋白血症、循环免疫复合物等，但在感染治愈后消失 X线检查 可发现肺炎、肺淤血、肺水肿、动脉瘤等征象。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断 心电图检查 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 超声心动图检查 可帮助明确诊断 超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病和心内并发症 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 感染性心内膜炎的临床表现缺乏特异性，血培养和超声心动图对本病诊断有重要价值 Duke诊断标准 确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准 疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准 治 疗 抗微生物药物治疗 用药原则 早期应用，送3～5次血培养后开始治疗 充分用药，足量足程 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度 病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌 分离出病原微生物时，根据药敏试验选药 经验治疗 在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林加氨苄西林或加阿米卡星 亚急性者按常见致病菌用药方案，以青霉素为主或加阿米卡星 对不能耐受β-内酰胺酶者，可选万古霉素联合环丙沙星 疗程均为4～6周 1 治 疗 已知致病微生物时的治疗 2 对青霉素敏感的细菌：①首选青霉素。②青霉素联合阿米卡星。③过敏时可选择头孢曲松或万古霉素 对青霉素耐药的链球菌：①青霉素加阿米卡星。②万古霉素 治 疗 已知致病微生物时的治疗 2 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：①萘夫西林或苯唑西林。②青霉素过敏或无效者用头孢唑林，上述治疗初始3～5天均加用阿米卡星。③以上方案无效，可用万古霉素 其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类 真菌感染：两性霉素B，用足疗程后口服氟胞嘧啶 治 疗 有严重心内并发症或抗生素治疗无效的 患者应及时考虑手术治疗 外科治疗 治 疗 。 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，如口腔、上呼吸道、泌尿、生殖和消化道手术或操作前，可预防性使用抗生素 女性，27岁。原有风湿性心脏病史，因持续发热，乏力，纳差半个月来诊。入院体检：T38.2℃，P90次/分，R22次/分，Bp106/78mmHg。左下眼睑可见一出血点。心尖区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音伴震颤。Hb 110.0g/L，WBC 12.8×109/L。血培养3次阳性 检测：病例分析 请