医疗医学心力衰竭的康复训练——老年年会课件.ppt

慢性心力衰竭的康复训练 湖北医药学院附属随州中心医院 张振建 慢性心衰的流行病学研究 慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段,已经成为一个巨大的医学和社会负担 慢性心衰已成为严重的社会负担 患病率：2％美国人 1.4％中国北方 住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次 病死率：30％－40％的患者在诊断后的一年内死亡；5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约50％ 费 用：60％的患者合并疾病＞3种，服药＞6种；美国每年用于治疗心衰的费用近280亿美元；英国约消耗国家卫生服务局预算的2％ 现代医学心衰治疗模式的演变 慢性心力衰竭治疗的发展历程 Ⅰ期：单纯洋地黄和利尿剂时代 Ⅱ期：血管扩张时代 Ⅲ期：正性肌力药物时代 Ⅳ期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代 Ⅴ期：分子心脏学时代（包括基因治疗等） 其他：心脏再同步治疗、心肌干细胞移植、 心脏移植等 心衰治疗的困境 心衰治疗策略的转变 从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率 慢性心力衰竭的阶段性治疗策略 心脏康复治疗的概念 ?心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常 心脏病康复学起源于冠心病的康复,近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人 心衰康复治疗的适应症 心衰康复治疗的内容 心衰的康复治疗内容包括有监测的运动训练医学评估；心理和营养咨询；教育及危险因素的控制等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心脏康复的重要组成部分，称为奠基石 心衰康复治疗的内容 心衰患者活动能力下降的原因 长期以来心衰治疗的误区—卧床休息 卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25% 卧床休息(7-10天 )，循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速，血粘度↑→血栓 卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15% 肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓ 氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓ 长期卧床→焦虑和抑郁 心衰康复训练的循证医学依据—HF-ACTION 康复训练降低心血管事件发生率 康复训练显著改善心衰患者的运动能力 科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件 康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率 持续的康复训练降低MI的发生率 慢性心衰康复训练的适应症 心衰经治疗后代偿状态最少4周 说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率30次/分） 静息心率100次/分 轻到中度乏力 慢性心衰康复训练的禁忌症 修改或终止训练计划的标准 明显呼吸困难或乏力 运动中呼吸频率40次/分 出现奔马律 肺内啰音增加 肺动脉第二心音亢进 脉压10mmHg 运动加量时血压下降（10 mmHg） 运动中室上性或室性早搏增加 大汗、面色苍白或出现晕厥 AHA对于心衰康复训练的危险分层 运动强度的评价标准——代谢当量 概念：1MET = 每公斤体重*每分钟3.5ml的摄氧量，1MET代表安静坐位代谢水平 用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 特点： 不受β受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系 无氧阈值（anaerobic threshold，AT） 概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量，相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率。可达最佳训练效果，同时运动的危险最低 评价安全性：当运动超过AT，血乳酸、儿茶酚胺浓度上升，运动性猝死风险增加 评价训练的有效性：接近AT的运动训练最为有效，小于AT无效，大于AT有害 评价方式：气体代谢仪（无创、准确但需专用设备）、乳酸法（有创）、BORG分级推算（简便、常用） Borg量表（12-16分接近AT） 运动训练时间及频率 每次运动总时间：45-60分钟 准备活动：15-20分 训练活动：20-30分 结束活动：5-10分 频率以3-5次/周为宜，大于5次/周不再提升效果 6-8周方可见运动耐量提升 坚持不懈，终身治疗 康复训练的注意事项 医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 理解个人的限制（个体化方案） 小量开始，逐渐增量、循序渐进 选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度或不足 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、