医疗医学急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择.ppt

急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择 王德辉 复旦大学眼耳鼻喉科医院 鼻窦炎的重要影响：美国 是一个严重的社会经济问题 每年?16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎(ABS)1 是花费最大的前１０位健康问题之一2 1996年: ２７００万次门诊和急诊3 每年花费为$35亿 4 ABRS占抗生素应用第5位 占儿童应用抗生素处方量的9% 占成年人抗生素处方量的21% 鼻窦炎的影响 在美国每年1 1200万天误工 5900万天活动受限 2000万天卧床 是初级医疗保健咨询的最常见原因之一1,2 可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（QOL），降低工作效率1-4 鼻窦炎的影响 儿童和成人每年分别约有3~8次和2~3次病毒性上呼吸道感染 约0.5%~2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎 美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例 按此估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？ 鼻窦炎的分类 (根据病程进行划分) 急性 – ４周以内 亚急性 – 4到12周 急性复发性 – 每年至少４次复发，每次复发均可以完全缓解 慢性 – 312 周 慢性鼻窦炎急性发作 – 慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平 诊断: ABS — 临床表现 面部疼痛/压力感/ (单侧) 鼻充血 鼻分泌物/脓性分泌物 嗅觉减退/嗅觉丧失 发热 鼻后滴涕 乏力 上颌部牙痛 咳嗽 耳内压力感/耳胀 诊断: ABS — 临床表现 诊断: ABS 细菌培养 上颌窦穿刺和抽吸术 在初级医疗单位不推荐 这种操作有一定痛苦 需要专业知识来降低并发症（例如：感染） 由于科研目的或复杂的感染 急性细菌性鼻窦炎的细菌学(成人) 急性鼻窦炎中的厌氧菌 急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到12%1,2 急性上颌窦炎3 30% 仅分离出厌氧菌 13% 是需氧菌和厌氧菌的混合感染 有并发症的急性鼻窦炎4 38%仅分离出厌氧菌 43%是需氧菌和厌氧菌的混合感染 急性鼻窦炎中的厌氧菌 经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属1,2 拟杆菌属. 梭形杆菌属 消化链球菌 疮疱丙酸杆菌 急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在1 ABS抗生素治疗目标 减轻临床症状1 杀死鼻窦中的细菌1 最大限度降低细菌负荷 清除细菌 “经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导致耐药菌”1 最大限度减少并发症或后遗症2-4 细菌性鼻窦炎抗生素治疗强度不够 ABS患者中自发缓解率为40%到50%1,2 抗生素可以降低50%的临床治疗失败率3,4 抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症4-6 莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎 氟喹喏酮对主要ABS致病菌的MIC90s 莫西沙星：对ABS致病菌，包括不常见的致病菌都有出色的杀菌活性， 体外莫西沙星对肺炎链球菌肺炎有快速杀菌活性 快速杀菌:在2小时内杀死99.9%细菌 与左氧氟沙星相比，活性更强，药代动力学(PK)更优越 ? 药效学 (PD)增强 在一个体外药效学模型中，莫西沙星对耐药肺炎链球菌有快速杀菌活性 二室药效学模型：模拟莫西沙星400mg口服，一天一次 快速杀菌：无论耐药表型如何，６小时内杀死 99.99%的菌株 氟喹喏酮对肺炎链球菌肺炎的药效学比较 莫西沙星的免疫调节作用 抑制脂多糖刺激的炎症细胞因子的合成 TNF-alpha 白介素-1 白介素-8 诱导免疫调节细胞因子的合成 白介素-2 白介素-3 粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子 干扰素-gamma 莫西沙星能快速渗透到人的鼻窦组织 莫西沙星治疗ABS的临床研究 10-天治疗方案 与 TVA 10 天比较1 与 CXM 10 天比较2 与 AMC/CLV 10 天比较(THERAPEUTIC CIRCLES)3 与 LEV 10 天或 AMC/CLV 10 天比较 (PROMPT)4 急性上颌窦炎，鼻窦穿刺获取细菌学资料5 7-天治疗方案 与 CXM 10 天比较6 与 TVA 10 天比较 (MAESTRO)7 与 AMC/CLV 10 天比较 (MASS)8 急性上颌窦炎，鼻窦穿刺获取细菌学资料5 一线治疗失败的急性上颌窦炎或有并发症高危因素患者9 莫西沙星对肺炎链球菌或耐青霉素肺炎链球菌引起的ABS临床/细菌学有效率 细菌学和临床疗效更优越 急性细菌性鼻窦炎 7 d 莫西沙星 10 d 头孢呋辛bid 慢性支气管炎急性发作 (AECB) 5 d 莫西沙星 7 d 克拉霉素 bid, 7 d 头孢呋辛 bid, or 7 d 阿莫西林 tid 社区获得性肺炎 (CAP) 7-14 d 莫西沙星 7-14 d 阿莫西林/克拉维酸tid +/- 克拉霉素 bid 是唯一一