5-无创通气的常见误区幻灯片.pptVIP

无创通气的常见误区common pitfalls in NIV 介 绍 无创通气虽然已经经历了二十多年发展，其临床应用也在不断拓宽，其价值也日益得到人们的认可，但却存在诸多认识上的误区，这导致各地使用情况差异很大，有些地方使用很少，即使使用较多的地区也可能因这些认识上的误区导致无创通气疗效欠佳或无效。基于此有必要对无创通气的常见误区做简单介绍。 误区1：故意增加漏气或放任漏气 控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，除了有意漏气（intended leak-排气阀正常漏气）外，其它漏气都应该尽可能避免或减少，尤其是面罩和患者面部接触处的漏气。 通常，有意漏气就足以让患者呼出的废气及时从面罩内充分排出，而不会发生重复呼吸。 现实情况是，很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。 漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败。 面罩漏气阀漏气量和压力的关系 多大有意漏气可以避免重复呼吸？ 国外有专门研究证实只要漏气量超过22升/分就可以避免重复呼吸。实际上通过推算基本上就可以确定可以避免重复呼吸的漏气量。Vt除以呼吸时间就可以计算出可避免重复呼吸的有意漏气量（即排气阀排气量）， 22升/分相当于370 mL/s。另外，由于无创通气时很难做到一点非有意漏气（特别面罩和患者面部之间的漏气） 都没有，实际漏气量通常都超过22升/分。从上图看出在4cmH2O压力时，大部分面罩漏气量都在20升/分以上。所以根本就不用担心会出现重复呼吸。 漏气的危害 漏气会引起患者不适，如果漏气吹向眼睛，则会刺激眼睛；如果气温低时，漏气吹拂面部，则可能引起感冒或头痛。患者不适容易引起胃肠胀气或加重胃肠胀气。胃肠胀气通常是由患者不自主吞咽引起，患者不适会诱发不自主吞咽。 引起觉醒和睡眠破碎。 大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步（如触发延迟，自动触发或无效触发），甚至使压力成为无效设定，这些都会导致无创通气效率下降，甚至无效。所以防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要。 大量漏气可以造成口鼻干燥，甚至是痰液粘结。 大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降。 漏气的危害 漏气的危害 漏气的危害 误区2：过度湿化 湿化在有创机械通气十分重要，由于有创通气绕开的上呼吸道（上呼吸道的重要功能就是温化湿化吸入气体以至于吸入气体在进入肺脏前就达到体温且湿度饱和），所以必须湿化。湿化可以防止体温过低、呼吸道上皮损伤、支气管痉挛、肺不张和呼吸道阻塞（主要是痰液粘结引起）。而且有创通气湿化强调饱和湿化和温化。 无创通气时的一个误区是用有创的湿化概念来套无创通气的湿化。无创通气由于保留的上呼吸道的作用（也就是保留了上呼吸道的温化湿化作用），并不要强制湿化，不过，湿化可以改善治疗依从性和舒适度。另外由于无创通气不可避免的漏气，尤其是大量漏气可能从呼吸道带走湿气可能导致口鼻干燥，甚至痰液干结等问题。所以通常还是建议湿化。 无创通气时湿化并不需要饱和湿化，只需适当提供温化湿化就可以补偿上呼吸道温化和湿化不足部分，反而饱和湿化会带来危害。 无创通气过度湿化的危害 面罩内大量积水，影响患者舒适度或流入口鼻 管路内积水会导致呼吸机功能障碍或性能下降，如影响触发、造成潮气量计算错误，如果呼吸管路因积水完全阻塞，则导致呼吸机不能输出有效压力，导致治疗失败，这种情况尤其在夜间无人值守时容易发生。 如何判断无创通气时湿化是否合适？ 具体湿化强度会受气候极大影响，但总体上，如果面罩有雾气，但没有明显凝水（出现大的水滴滴到患者面部或在面罩内积水），则湿化就基本合适。 如果面罩内没有水汽，患者出现口鼻干燥，则湿化就欠佳，应该增强湿化。 一定要注意无创通气时湿化千万不能太过（特别是在不使用带集水杯的管路时）。 误区3：按照呼吸机显示潮气量调节呼吸机 无创通气潮气量显示会有较大误差，这是因为无创通气时系统是开放的，潮气量是呼吸机内部算法通过扣除漏气后计算而得，并不是像有创通气那样直接测定（有创通气时系统是密闭的，进出气体量可以精确直接测定）。为了保证不出现重复呼吸，无创呼吸机排气阀的有意漏气量通常都在20升/分以上，无创通气也很难避免非有意漏气，且该部分漏气量因患者体位变化或面罩佩戴状况有很大变化，这些都会导致潮气量计算误差，尤其是在大量漏气时，误差会更大。另外，呼吸机送气和呼气时面罩软垫膨胀和塌陷以及患者口腔软组织送气和呼气时的膨胀和塌陷（老年无牙患者尤其明显）等产生的容量变化也会被计算入潮气量中，这也会导致潮气量出现误差。通常，无创通气的潮气量往往比有创通气的潮气量大至少20-30%以上，且潮气量计算值也随漏气等因素变化会有更大的变化。 正确看待无创通气的潮