医疗医学康复科病历书写.ppt

康复医学科病历书写 11/11/2018 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 11/11/2018 重要性 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价； 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 重要性 康复科与临床专科病历要求比较 临床专科病历 康复科病历 着眼点 疾病 功能障碍 现病史 疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效 功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效 专科检查 按专科病历要求 专科要求+功能评定 病程录 疾病的变化，检查报告 功能的变化，评定指标的变化，检查报告 医嘱 专科用药，手术医嘱，相关检查 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 涵盖范围 专科疾病 内、外、妇、儿 01/ 03/ 02/ 04/ 病程记录 亚专业病历 首次病程记录 入院记录 主要内容 入院记录 11/11/2018 入院记录 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出。 11/11/2018 11/11/2018 主诉 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间 11/11/2018 11/11/2018 现病史： 系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括 引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因 主要功能障碍的特点及其发展变化情况 与疾病相关的主要并发症 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况； 患者就诊目的 发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 11/11/2018 与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。 11/11/2018 既往史： 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。 11/11/2018 入院记录——其他病史 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 入院记录——体格检查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）； 肛门及外生殖器； 脊柱、四肢； 神经系统。 入院记录——专科情况 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射； 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。 11/11/2018 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。 11/11/2018 病因病理诊断 1 脑梗死（左基底节区 恢复期） 主要功能障碍 右侧肢体偏瘫 次要功能障碍 混合性失语 主要并发症 2 高血压病（3级 极高危）