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以创促建、以评促改评建结合、快速发展--------从标准到实践 季国忠 第一部分江苏省三级综合医院评审要点（1000分） 目 录 一、行政管理 二、医疗质量 三、医疗技术 四、医疗服务 五、护理工作 六、人才队伍 七、医院信息 八、医疗设备 九、基础设施 附件 一、行政管理(120+20分) 管理体制 管理队伍(学历、培训证书、管理论文) 管理科学、规范 有医院发展规划、年度计划及相应措施 有与医院管理相适应的规章制度 严格依法执业 +管理方法科学 突发事件应急处理 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实 教学与科研管理 教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划 教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍 教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实 建立科技人员、科研成果档案 财务管理 (总会,核算) 二、医疗质量 (155+25分) 医疗质量管理组织(六大,QC) 质量管理手段 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 参加市、省级医疗质量控制活动 主要专业部门质量管理及持续改进 病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理,提高医疗质量与效率（CP） 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 医疗安全 采取有效措施，加强医疗安全监督管理 核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 技术准入制度 临床用血审核制度等 主要质量效率指标 入、出院诊断符合率≥95% 手术前、后诊断符合率≥95% 临床主要诊断与病理诊断符合率≥95% 病房危重病员抢救成功率≥88% 无菌手术切口甲级愈合率≥97% 无菌手术切口感染率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日 平均住院日≤15天 病床使用率85～93%等  新标准注入的质量管理理念 全面质量管理（TQC） 持续质量管理（CQI） 临床路径管理（CP） 管理循环、质量环（PDCA） 循证医学（EBM） 三、医疗技术(150+30分) 医疗技术水平(2010年新标准) 各临床科室能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院临床科室技术标准见附件一），一般专科必备项目有一项未开展扣1分；重点专科项目有一项未开展扣2分；一个科独立完成例数不达标扣0.5分。(缺项问题) 医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能独立并常规开展与三级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到三级综合医院的技术标准和水平（三级综合医院医技科室技术标准见附件二） 建有一批技术水平较高、在区域范围内享有一定知名度的省级临床重点专科（全院有3个以上省级临床重点专科）35%，30% 心理卫生、营养和康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应 具有较强的危重、疑难病诊治能力（危重疑难病例、四级手术30%） 技术创新 能开发/开展填补省内空白的成熟、适用、先进医疗技术（近三年开展有省内先进项目8项…课题6项…） 部、省成果 统计年内，中华文章（中级以上技术人员总数的30%） 具有较强的临床教学及研究生培养能力 建立临床药学组织，开展治疗药物检测和不良反应监测 医疗技术管理 医疗技术与其功能、任务相适应；落实技术准入规定 四、医疗服务 （140+30分）  总体要求： 服务设施（硬件） 配置适宜 服务行为（软件） 严格规范 服务文化（理念） 以人为本 服务流程（管理） 运行良好 服务监督（反馈） 社会评价 服务设施 服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围 优化服务流程和服务环节，并持续改进 完善服务功能，满足患者需求 服务行为 行业行为、行风 医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到 建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查 做好出院患者随访工作（出院患者随访率≥50%；反馈率90%；）双 100%？？ 维护和尊重患者的合法权益 医院文化建设规范或实施意见落实 社会评价 开展医院服务社会综合评价 新的要求 “三好一满意” “二十四项” “优质护理” ……. 一、患者医院服务评价问卷调查总分为30分。 二、随机抽取在院及出院患者各30人。 三、每份问卷为1分，设问项目中： 有1项为标