03第三章外科休克病人的护理幻灯片.pptVIP

护理评价 体液平衡、生命体征平稳、尿量正常 微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围 体温维持正常 发生感染，或感染发生后被及时发现和控制 发生压疮或意外受伤 第四章 外科休克病人的护理 西京学院 许晓红 学习目标 识记： 复述休克的概念 列举休克的病因及分类 理解： 阐明休克的病理生理过程 运用： 评估病人的临床表现和生理指标 参与配合休克病人的抢救 结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划 主要内容 1. 概述 2. 低血容量性休克 3. 感染性休克 概 述 定 义 休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群 分 类 低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiogenic shock） 神经源性休克（neurogenic shock） 过敏性休克 （anaphylactic shock） 病理生理 微循环的变化 代谢变化 炎症介质释放和细胞损伤 内脏器官的继发性损害 分期 程度 神志 外周循环 生命体征 尿量 估计失血量 口渴 皮肤黏膜色泽 体表温度 体表血管 脉搏 血压 休克代偿期 轻度 神志清楚，伴痛苦表情，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 正常 100次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 20%以下（800ml以下） 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 表浅静脉塌陷，毛细管充盈迟缓 100～120次/分钟 收缩压为90～70mmHg，脉压小 尿少 20%～40%（800～1600ml） 重度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但无主诉 显著苍白，肢端青紫 厥冷（肢端更明显） 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 速而细弱，或摸不清 收缩压在70 mmHg以下或测不到 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上） 临床表现 休 克 抑 制 期 辅助检查 （一）实验室检查 1．血、尿和粪常规检查　 2．血生化检查　 3．凝血机制　 4．动脉血气分析　 辅助检查 （二）影像学检查　 （三）血流动力学监测 1．中心静脉压（CVP） 2．肺毛细血管楔压（PCWP） 3．心排出量（CO）和心脏指数（CI）　 辅助检查 （四）后穹隆穿刺 育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢。 处理原则 处理原则 一般急救 现场救护　 包括： 创伤处包扎、 固定、 制动及控制大出血 处理原则 一般急救 保持呼吸道通畅，间歇给氧6～8L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开 体位：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20° 保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂 处理原则 补充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%～7.5%的高渗盐溶液 胶体液：主要是低分子右旋糖酐 血液制品：如血浆、全血等 处理原则 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用 应用血管活性药物 血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等 强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺 处理原则 DIC的治疗 多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg 皮质类固醇的应用 主张早期、大剂量、短程使用 护理评估 （一）健康史 1．创伤史　 2．既往史　 （二）身体状况　 1．全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量 2．局部状况　 3．辅助检查　 （三）心理-社会状况 常见护理诊断/问题 1．体液不足　与大量失血、失液有关 2．气体交换受损　与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 3．体温异常　与感染、组织灌注不良有关 4．有感染的危险　与免疫力降低、侵入性治疗有关 5．有受伤害的危险 　与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 护理目标 1．病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常 2．病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 3．病人体温维持正常 4．病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理 5．病人未发生意外损伤 护理措施 1.迅速补充血容量，维持体液平衡 立即建立两条以上静脉路 合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系 密切观察病情变化 记录出入量 动态监测尿量与尿比重 中心静脉压与补液关系 CVP BP 原 因 处理原则 ↓ ↓ 血容量严重不足 充分补液 ↓ N 血容量不足 适当补液 ↑ ↓ 心功能