中山劳动能力鉴定业务申请表.DOC

中山市劳动能力鉴定业务申请表 受鉴者近期一寸免冠照片 受鉴者近期一寸免冠照片 申请业务类型： 申请人： 联系电话： 受鉴人： 联系电话： 申请人与受鉴人关系： 受鉴人工作单位： 用人单位地址： 用人单位联系人： 联系电话： 申请时间： 　 年 月 日申请业务类型： A、劳动能力障碍程度初鉴 B、劳动能力障碍程度复鉴 C、生活自理障碍程度初鉴 D、生活自理障碍程度复鉴 E、医疗终结期确认 F、工伤复发确认 G、停工留薪期确认 H、工伤康复确认 I、辅助器具配置确认 中山市劳动能力鉴定委员会制 受 鉴 人 基 本 情 况 受鉴人身份证 复印件粘贴处 工伤认定号 劳 鉴 号 参加工伤保险 入职本单位时间 工 种 本次工伤时间 受 伤 部 位 受 鉴 人 就 医 情 况 就医时间 就诊医院 门诊/住院 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 申请理由 用人单位意见 受鉴人签名： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 申请人需提供的材料 工伤认定书 份；2、原始记录病历复印件 份；3、出院小结复印件 份；4、手术记录复印件 份；5、疾病诊断证明书复印件 份；6、医学检查报告复印件 份；7、X光、CT、MRI胶片（含光碟） 份。 劳动能力医疗（或康复）专家填写 的临床诊断 与本次工伤有关 医学（或康复）鉴定意见 结论及依据 鉴定（或康复） 专家签名： 年 月 日 市劳鉴委 复审结论 年 月 日 申请劳动能力鉴定（或确认）业务须知 一、受理范围 工伤职工的劳动能力鉴定（或确认）业务申请，按工伤认定的属地管理原则，由受理申请工伤认定的人社分局负责受理。 二、劳动能力鉴定（或确认）业务收费标准 初次鉴定（或确认）：320元/人·次,复查鉴定（或确认）：350元/人·次。除参加本市工伤保险的工伤职工申请初次劳动能力鉴定的费用由工伤保险基金支付外，其余申请劳动能力鉴定（或确认）业务的费用由申请人支付。劳动能力鉴定（或确认）业务收费不包含劳动能力鉴定期间所发生的检查费用。 三、劳动能力鉴定（或确认）文书送达须知 1、首选通知被送达人（或代收人）前台领取；前台领取时因不满文书结果拒收的，将视同送达。2、直接送达确有困难的，我委将按被送达人确认的地址邮寄送达；受鉴人或其近亲属拒绝提供送达地址的，依其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；因被送达人不提供地址或提供的送达地址不准确、变更或拒收的，文书退回之日视为送达之日。 劳动能力鉴定（或确认）文书个人送达地址及代收人确认书 中山市劳动能力鉴定委员会： 为了保证劳动能力鉴定（或确认）相关文书及时、准确地送达，受鉴人或其近亲属在阅读了《劳鉴文书送达须知》后确认： 受鉴人或其近亲属： 送达地址： 邮政编码： 联系电话： 代收人（委托代理人）： 代收人（委托代理人）身份证号码： 联系电话： 上述地址及代收人为本人的劳动能力鉴定（或确认）相关文书的准确、有效之送达地址及代收人，若送达地址及代收人变更，将主动、及时地书面通知你委。你委将劳动能力鉴定（或确认）文书送达至经本人确认的劳动能力鉴定（或确认）文书送达地址，即为送达。 受鉴人或其近亲属签名并捺印：