生物标志物联合TTS评分对肺挫伤预后的临床-研究.pdf

目 录 前 言 1 实验材料及研究方法3 结 果 10 讨论部分20 结 论26 参考文献27 附 图33 综 述38 中英文对照缩略词表49 攻读学位期间公开发表的论文50 致 谢51 生物标志物联合TTS 评分对肺挫伤预后的临床研究 前 言 前 言 随着交通事业和工程事业的发展，多发伤和胸部创伤的发生日益增多，肺挫伤的 [1] 发生率明显升高 。胸部创伤时，暴力直接作用于胸部，胸腔容积缩小，压力增大， 后暴力去除，变形胸廓回弹，压力降低，肺组织在变化的胸腔压力下发生损伤，发生 急性肺损伤，肺血管内皮细胞及上皮细胞受损，肺组织水肿、渗出，肺泡通气-血流 比例失衡，引起低氧血症、肺顺应性降低等变化。研究表明肺挫伤是导致急性呼吸窘 迫综合征 （Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS ）的重要病因之一，也是ARDS [2-3] 预后不良的危险因素 。 判断创伤严重程度及患者生理状况对于创伤的诊断、治疗及判断预后都十分重 [4] 要。Pape 教授 等 2000 年建立了胸部创伤严重度评分 （Thoracic Trauma Severity Score,TTS ），其主要指标包括胸壁及胸内创伤程度、肺挫伤程度、氧合指数、年龄等 [5] 因素。国外关于几种评分对胸部创伤并发症及预后预测作用的研究 ，包括胸部AIS 评分、肺挫伤评分、胸部CT 影像学评分及TTS 评分，最终结果表明TTS 评分对胸 部外伤后并发症及预后预测作用最好。在国内，该评分的研究尚较少。本研究同时结 合损伤严重度评分 （Injury Severity Score,ISS ）、急性生理改变及慢性健康评估综合评 分系统 II （APACHEII 评分），探讨对肺挫伤患者并发 ARDS 及预后预测作用较好 的评分方法。 肺挫伤发生 ARDS 的细胞和分子机制主要考虑为暴力直接作用损害肺脏内皮细 胞及肺上皮细胞，局部缺血缺氧又将加重这一过程。血管内皮损伤、血小板聚集、白 细胞与纤维素聚集和肺泡上皮细胞破坏相互促进，形成恶性循环，表现出一种内皮损 伤、凝血与抗凝失衡、促炎与抗炎失衡的状态。但具体机制及其关系尚不完全明确。 血管性血友病因子 （von Willebrand Factor,vWF) ）是目前公认的血管内皮损伤标 [6] 志物 。在血管内皮损伤时，内皮细胞释放vWF 增加，介导血小板黏附、聚集及局 部血栓形成。IL-6 是主要由巨噬细胞产生的常见的促炎因子。发生炎症时，肝细胞被 IL-6 诱导产生急性期反应蛋白，后续促进B 细胞和T 细胞的分化与成熟，增加免疫 [7] 球蛋白合成和细胞毒性 T 细胞反应 。早期研究证实 IL-10 是体内主要的抗炎介质 [8] ，其过度的抗炎反应可导致“免疫瘫痪”，发生脓毒症。活化蛋白C(Activated protein 1 前 言 生物标志物联合TTS 评分对肺挫伤预后的临床研究 C,APC)是蛋白 C 的活化形式，其发挥生理效应是通过与血管内皮细胞表面的活化蛋 [9-10] 白C 受体 （endothelial protein C receptor,EPCR ）结合实现。APC 具有抗炎 、抗凋 [11] [12] [13] 亡 、抗凝、促纤溶特性 。同时研究 发现APC 可调节凝血和炎症反应，推测内 皮细胞和白细胞在其中发挥作用。但在肺挫伤并发 ARDS