糖皮质激素作机制及临床应用概述-金烈.ppt

糖皮质激素对HPA轴的抑制 * * * 肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项 严格掌握适应症 详细了解病人有无禁忌症 遵循疗程和方案 密切观察副作用 糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因 诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同； 存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）； 肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂； 肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效； 联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)； 遗传性肾小球疾病。 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC 增加清除 % 减少清除 % 甲泼尼龙 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平（哮喘者激素失效） 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙 利福平 抗酸药（减少生物利用度） 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 41 79 76 酮康唑 口服避孕药 27 50 肾功能损伤及血透对糖皮质代谢的影响 经肝脏代谢，代谢产物由尿液排出 其排泄基本不受肾功能影响 在体内，甲泼尼龙与白蛋白及皮质素转运蛋白 形成弱的、可解离的结合（60%） 短时血透丢失量不大 远景 我们不懈地追求卓越 We relentlessly pursue excellence 谢谢 小 结 GCs 在人体内的作用 生理作用 副作用 药理作用 GS的生理作用 GCs 的药理作用 抗炎 免疫抑制 影响代谢 抗休克 其它：促进胃酸及蛋白酶分泌 提高中枢兴奋性 增加血细胞浓度，缩短凝血时间 GS的副作用 规范使用糖皮质激素的重要性 糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对 GCs 的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用 GCs 几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌症。 * * * * * * * * * * * * * 9氟代-16a-甲基：地塞米松 9氟代-16B-甲基：倍他米松 * * * 对糖皮质激素的分类常仅按照半衰期分为长效、中效、短效激素（抗炎强度基本与半衰期正相关） 鉴于免疫抑制也是选用糖皮质激素的重要出发点之一，Langhoff等又将泼尼松、地米与氢考等激素一起定义为中效抑制激素，而将甲泼尼龙和氟氢可的松一起定义为强效免疫抑制激素 * 疗效和不良反应 盐皮质激素作用 对使用糖皮质激素的医生和患者而言，尽可能多的保护HPA轴功能是他们非常关注的。 如前所述，由于氟离子的引入使得含氟激素生物半衰期大大延长 ，这可以通过其对HPA的抑制时间来反映出来。 采用等效抗炎剂量的激素试验发现 ，地塞米松治疗可以早晨患者HPA 的抑制作用持续48小时以上即2天以上 ，而甲泼尼龙平均仅23小时左右 另外我们可以发现，采用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用。这势必造成在地塞米松有强烈的导致肾上腺萎缩的危险。 所以，在临床上如果需要合适的抗炎作用时可以通过增加甲强龙的剂量来达到，而不需冒增加患者肾上腺萎缩的危险。这一点可以通过欧美临床医师在哮喘治疗中为何根本不选用氢化可的松和地塞米松这一事实来确证。 比较一下不同糖皮质激素对昼夜节律的不同影响，黑线描述的是正常的昼夜皮质醇水平。 点状线反映的是隔天在早晨一次给予甲强龙的方案对昼夜皮质醇水平的影响。如前所述 ，甲泼尼龙对垂体－肾上腺的抑制作用相比长效激素而言比较弱 ，本试验可以发现 ，在早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙 ，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌在用药当天只产生轻微抑制 ，并且在第2 天就恢复体内正常分泌。所以即使1天1次早晨服用 ，其对垂体－肾上腺的抑制也比较弱。 而相比而言 ，地塞米松早晨8点单剂给药，其对体内血浆17－羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失。这一点对长期使用极其不利 ，因为其导致肾上腺的萎缩而增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳。而且一旦患者出现应激或突然停药，由于自身被抑制的HPA轴不能恢复功能而分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。 正因如此，也限制了地塞米松和类似物（贝他米松）这些具有较长生物半衰期的药物的使用。 从另一个角度来看，正是由于地塞米松的抑制作用，使得地塞米松成为抑制试验所选择的药物（内源性抑制试验