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三基理论培训教案 1
关于印发《医疗文书规范与管理》补充规定的通知;目 录;住院病历书写要求;㈠ 首次入院记录;【病史】;【现病史】;【病史】;【体格检查】;【初步诊断】;㈡ 再次或多次入院记录; ㈢ 24小时内入出院记录
患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。 书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。 ㈣ 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。 书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、 死亡原因、死亡诊断和医师签名。
;二、病程记录书写 ;㈠ 首次病程记录;㈡ 日常病程记录;㈢ 上级医师查房记录;（四）有创诊疗操作记录;㈤ 交（接）班记录;㈥ 转出（入??科记录;㈦ 阶段小结;㈧ 术前小结; （九）术后记录;（十） 抢救记录;(十一)出院记录和死亡记录;(十一)出院记录和死亡记录;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;四、知情同意书书写;四、知情同意书书写;四、知情同意书书写;六、医嘱书写;㈡ 长期医嘱单; ;㈢ 临时医嘱;㈢ 临时医嘱;《医疗文书规范与管理》补充规定;病历书写质量总体评价;病历书写质量总体评价;谢 谢！
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