鱼骨图分析法与绘制.pptVIP

眼见为实,耳听为虚 现场 现物 现实 亲自到现场 。 亲自看实物、接触实物。 亲自去了解 现实情况。 2.2 三个现场要素 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 里面乘了六个人 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊 观光缆车内外有温差 观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度） 两个为什么间必须紧密相关，不要跳步 2.3 注意层和层间的相关性素 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 2.3 找出每个原因的根源 C C C C C C C C C C C C C C C 异常的发生 (原因/后果 关系) 直接原因 原因x 原因xx 原因xxx 根本原因 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? C C  (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) “因此” 测试 2.4 推导的同时进行验证 原则：找到根本原因 五个为什么 问五次为什么 5 2.5 不仅仅是5次 要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 2.5 5WHY总的指导方针 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。 3 “5WHY”案例说明 3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里。 4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。 3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫 以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。 3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 例如：病人跌倒，分析原因： 1、为什么跌倒？? ?? ?? ?? ?? ---?因为地面滑2、为什么地面滑？? ?? ?? ?? ? ---因为地面有水3、为什么有水？? ?? ?? ?? ---?因为病人喝水水洒了4、为什么水洒了？? ?? ?? ?? ?? --?因为水杯掉地了5、为什么水杯掉地了？? ?? ?? ?? ??? --因为病人自己拿水杯，拿不住 6、为什么病人自己拿水杯？? ?? ?? ?? ?? --因为护工休息了7、为什么护工休息了？? ?? ?? ?? ?? ? --因为护工感冒了8、为什么护工感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。 3.2 案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒 上述分析错在何处？ 找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如患者的原因）。 1.为什么跌倒了