2015年：输尿管镜手术并发症.ppt

在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化 指征大幅放宽：除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南） 包括－输尿管镜手术（URS） 逆行肾内手术（RIRS） 输尿管镜应用范围 诊断： 不明原因的肉眼血尿 细胞学阳性，膀胱镜正常 IVP或RGP充盈缺损 上尿路TCC术后随访 输尿管镜应用范围 治疗： 肾、输尿管结石 输尿管狭窄内切开 UPJO内切开 肾内结构狭窄 低分级的上尿路肿瘤切除 拔除移位的输尿管导管 总的并发症率在逐步减少 以结石为例－ 1988年： 通过和操作失败17％， 输尿管损伤4％， 术后并发症 9％ 2006年：总并发症率1.9% 术中并发症 术中并发症 一. 输尿管损伤： ☆出血 ☆粘膜撕裂 ☆假道 ☆ 穿孔 ☆套叠撕脱 二. 邻近脏器损伤 三. 器械失灵：失功、损坏 1.输尿管出血 发生率：少量出血0～2.1%； 长时间出血0～1%； 需要输血较少见 严重的长时间出血： 停止手术，留置双J管，多数足够 超选栓塞止血 腹腔镜/开放修补：极少需要，好发髂血管段、UPJ段 2. 输尿管粘膜撕裂 原因：能量源损伤、器械损伤、结石运动 影响：局部管壁薄弱，碎石块嵌入粘膜下，造成结石肉芽肿或局部狭窄 处理： （1）避免接触和继续损伤粘膜，将残留的结石移动到上方光滑部位，继续碎石或移除之。 （2）尽量清除撕裂口上方全部碎石 （3）留置双J管。 3.假道形成 发生率：0.4~0.9% 原因：导丝穿过梗阻部位、扭曲的输尿管、嵌顿结石部位；暴力操作 常见部位：壁间段、梗阻扭曲处 处理：确认导丝放入肾盂，留置双J管，一般2周自愈 4.输尿管穿孔 发生率：≤2％ 处理： （1）原则 — 充分引流集合系统： ★留置双J管 ★大的穿孔：双J管＋经皮肾造瘘 （2）抗感染 （3）更严重损伤，尿囊肿 — 需要腹腔镜或开放修补 输尿管穿孔的恢复时间： 一般认为，2周后可再次内镜手术 5. 输尿管套叠和撕脱 原因： 输尿管狭窄勉强进镜 装入结石的套石篮直径大于输尿管管径 暴力操作 输尿管痉挛 封堵器使用不当 好发部位：下1/3段 输尿管撕脱危险因素 中老年女性 剖腹产（2次以上） 反复多次ESWL无效的中上段结石（局部狭窄、炎症息肉） 既往URS史 输尿管直径过细 冒险进镜或退镜 输尿管撕脱－重在预防 退镜时的手感，密切观察管腔和粘膜情况 发现断裂，立即开放手术取镜＋修补，严防撕脱 发生抱镜： （1）改全麻＋充分肌松 （2）排出肾盂尿液，注入利多卡因＋地塞米松，数分钟后，轻柔摇动输尿管镜 （3）如不成功，术中谈话，中转开放 输尿管过细者，不要勉强通过器械，可留置支架管被动扩张输尿管2周以上，再试。 充分的麻醉和肌松是手术安全的保证。 …… …… 输尿管套叠和撕脱处理 （1）一旦发生，立即修补＋经皮肾造瘘。 无法一期修补，适当固定上下残端；保持输尿管湿润，可以回纳到膀胱浸泡到尿液里 输尿管套叠和撕脱处理： （2）近段：直接修复，如已无血供，需回肠代输尿管/自体肾移植 （3）中段：直接修复/输尿管膀胱吻合 （4）远段：输尿管膀胱吻合/输尿管－输尿管吻合 （5）极为罕见的情况需要肾切除 长段的缺损或毁损 1. 螺旋型膀胱壁瓣输尿管再植： 膀胱容量足够 基底部宽大，保证血供 膀胱适当悬吊（固定在腰大肌），减少吻合张力 膀胱瓣最长甚至可做到UPJ处？ 长段的缺损或毁损 2.肠代输尿管： 尿路感染问题：北医大17例，中位随访2年，无严重感染 右边如何取肠，维持肠道顺蠕动 肠道是否需要缩窄？ 取那一段、多长比较好？ 长段的缺损或毁损 3.自体肾移植： 近肾盂输尿管断裂病长段损伤 输尿管套叠和撕脱处理： 4. 原位输尿管复位： 浆膜层完整，血供未损 逆行回复后与肾盂吻合＋大网膜覆盖＋肾造瘘＋DJ管长时间留置 软镜检查输尿管血供良好，拔DJ后CTU或顺行造影通畅，再拔造瘘管 术后早期并发症 一、感染 预防： 术前尿培养须阴性。 围手术期静脉应用抗生素 减轻集合系统压力，减少肾盂－静脉返流，肾盂－淋巴返流，减少菌血症： （1）导丝进入肾盂开始应用利尿剂 （2）只使用重力自然冲洗（≤60cmH2O） （3）频繁吸引或减压 减少/避免能量相关的肾损伤 术中灌注液压力相关并发症 手压灌注可产生 100 mm Hg的肾内压力： 可引起肾盂－静脉、肾盂－淋巴反流，可能导致菌血症、败血症 高压可增加液体吸收： 135