《癫痫治疗的一些特殊问题》.ppt

癫痫治疗中的一些特殊考虑 对单次发作的治疗考虑 定义：无促因（unprovoked）的单一的1次发作、24小之内的多次发作、单次的癫痫连续状态均属于单次发作范畴 是否为真正的单次发作：必须详细的询问病史，除强直阵挛发作之外是否还有别的发作形式 评估再次发作可能性：预示再次发作的因素（EEG异常、潜在的病因、睡眠中发作、家族史、部分性发作） 对单次发作的治疗考虑 对于儿童来讲，2年内再次发作的比例在40-50%左右 有神经系统异常、复杂部分发作、EEG异常的儿童再次发作的比例可能达到80-90% 只有强直阵挛发作、神经系统正常、EEG正常的儿童再次发作的比例在15-30%左右 单次发作的儿童几乎都可以暂时不给予AEDs治疗 对单次发作的治疗考虑 成人再次发作的比例在30-60％之间 有明确的迟发病因和EEG异常，再次发作的可能性最高 对于这部分成人可能在首次发作之后需要考虑药物治疗（其再次发作面临的风险要大于儿童） 治疗特殊人群：儿童 儿童癫痫诊断思路 儿童期是癫痫发作的第一个高峰期，并几乎涵盖了所有的发作形式 应尽可能的从家长及患者本人那里获得完善的临床资料，从而对发作进行准确的分类 如果可能，应根据发作的起始年龄、发作的分类、发作的频率、遗传易感性以及精神运动发育状况、是否有潜在的疾病等信息获得综合征的诊断 儿童癫痫诊断思路 对于小儿童而言，以发作分类来作为判断药物治疗效果的依据并进而指导临床实践有时可能会比较困难 以综合征进行分类更有指导意义。随着对AEDs作用机制理解的不断深入，已经发现某些药物对某种癫痫综合征有比较特殊的疗效 明确诊断后应充分与家长沟通，使其了解任何治疗都是控制发作与药物副作用（甚至毒性）之间折中的结果，以建立医患之间的充分信任 难治性儿童癫痫综合征 Early myoclonic encephalopathy Early infantile epileptic encephalopathy Infantile spasms Severe myoclonic epilepsy in infancy Myoclonic astatic epilepsy Myoclonic absences Lennox-Gastaut syndrome Continuous spike waves during slow sleep Rasmussen syndrome 良性儿童癫痫综合征 Benign familial neonatal seizures Benign myoclonic epilepsy in infancy Benign familial and non-familial infantile seizures Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Early onset benign childhood occipital epilepsy (Panayiotopoulos type) Late onset childhood occipital epilepsy (Gastaut type) 治 疗 策 略 不仅根据发作分类决定治疗方案，更应该根据综合征考虑治疗 对于癫痫儿童的治疗除了需要考虑到发作和综合征的分类，更应该考虑到儿童精神运动发育的需要 如果不能明确综合征的诊断，最好选择一个相对广谱的AEDs开始治疗，并且不放弃继续寻求综合征的诊断 治 疗 策 略 儿童大脑的兴奋性和抑制性机制远末达到平衡，更易发生认知功能障碍 儿童处于学习期，对警觉性和记忆力有更高的要求 即使是短暂的认知功能损害也可能会继发永久的行为问题 应避免选用对认知功能有明显影响的药物（比如苯巴比妥、托吡脂等） 治 疗 策 略 由于儿童的肝肾清除率更快，所以一般来讲儿童所需要的AEDs剂量比成人高30%左右 儿童似乎比成人更容易发生药物所致的皮疹，甚至出现Stevens-Johnson 综合征（几乎是成人的10倍），其中也包括AEDs（比如卡马西平、拉莫三嗪等） 丙戊酸钠在儿童中广泛使用，需要注意的是丙戊酸钠的肝毒性，全球范围内报道的致死性的肝损害几乎全部发生于2岁以下的儿童，尤其是伴有神经系统异常和同时合并使用多种AEDs 治 疗 策 略 临床下放电现象在儿童中更普遍，与此相关的认知损害和行为问题也更为突出 目前的研究证实拉莫三嗪（LTG）是唯一的一个可能抑制临床下癫痫样放电的抗癫痫药物，因此LTG可能通过控制发作和抑制临床下放电两种途径使癫痫儿童的认知功能获得改善 尽可能选用适合儿童服用的剂型 治疗特殊人群：女性 女性癫痫患者治疗中的特殊考虑 AEDs和外貌 性激素和发作的控制 生育 避孕 妊