《高危患者早期强化他汀(贾永平)》.ppt

高危患者早期、强化他汀治疗的热点问题 ACS后30天高临床事件发生率提示ACS需要更积极的治疗 ACS 患者近期死亡风险高 斑块破裂引起急性严重事件 ACS患者常常有多个不稳定斑块 80%以上的MI发生在不严重的狭窄 ACS患者需要更积极的药物治疗，以“冷却斑块”，降低近期、长期的死亡率和事件复发率 ACS患者30天死亡率、心梗复发或心绞痛加重的发生率高 ACS患者常常有多个不稳定斑块，并且不稳定状态会持续较长时间 因此 ACS患者需要早期、积极他汀治疗，以稳定、逆转斑块，降低心血管事件和死亡 高危患者需要早期、强化、长期他汀治疗 早治疗、早获益！ 积极治疗，更多获益！ 长期治疗，持续获益！ 热点问题1：高危患者强化他汀治疗更多获益，证据是否足够？ 越来越多的证据一致证实：IDEAL Cholesterol, Lower is Better 斑块研究的证据 延缓，阻断，逆转 终点研究的证据 尤其是活性药物对照研究 他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究:LDL-C降低30-40%可以延缓进展，但未阻断或逆转进展 冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？ LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44% REVERSAL试验设计 REVERSAL研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展 ESTABLISH：ACS患者早期他汀治疗 近年活性药物对照研究显示：高危患者强化他汀治疗，进一步获益 PROVE IT结果:  立普妥强化治疗组主要终点?16% A-Z：前4个月曲线完全重合，4月-2年有降低趋势 TNT 主要终点: 进一步降低22% IDEAL：立普妥强化治疗临床获益超越 4S的常规治疗 热点二：高危患者LDL-C降得太低是否必要？是否安全？ 最近发表的活性药物对照研究，以及05年Lancet发表CTT分析一致显示： 他汀治疗在显著降低心血管死亡率和事件发生率同时： 不会增加非心血管死亡率 不会增加自杀、癌症和老年痴呆 显著降低缺血性卒中，不会增加脑出血 PROVE IT 亚组分析: LDL-C 降得更低的患者主要终点* 降低趋势更明显 PROVE IT 亚组分析: LDL-C更低的患者死亡率和心梗发生率更低 阿托伐他汀 80 mg组不同 LDL-C 水平患者不良反应无差异 阿托伐他汀80mg安全性证据已积累了万例以上 他汀肝酶升高发生率与剂量、降低LDL-C疗效的关系阿托伐他汀10-40mg LDL-C降低39%-51%，肝酶升高发生率低 临床实践中，阿托伐他汀严重不良事件发生少 立普妥20mg的安全性在中国患者得到证实阿托伐他汀在中国冠心病患者中进行的多中心、随机、开放对照的达标研究 (n=373) 两组肝酶和肌酶显著异常的比率 他汀的肌肉安全性 肌溶解发生率：1/百万处方 但与贝特合用时发生率显著增加 尤其关注以下情况的肌肉安全性问题： 年龄70岁 肝、肾功能损害 药物合用，尤其是贝特 合并其它疾病或手术 热点三：高危患者强化他汀治疗，如何选择合适剂量？ 强化 = 80mg阿托伐他汀强化=目标的强化强化策略：达标策略 冠心病二级预防必威体育精装版指南AHA/ACC 2006年5 月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139 所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在24小时内检测。 LDL-C 目标: 100mg/dl （ 2.6mmol/L)。 进一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的。 冠心病二级预防必威体育精装版指南 若LDL-C100mg/dl, 开始药物治疗 治疗中LDL-C100mg/dl, 强化降LDL-C治疗（可能需要联合用药） 若基线LDL-C70-100mg/dl, 将LDL-C降至70mg/dl是合理的 若LDL-C基线高，不能将LDL-C降至70mg/dl, 则可将LDL-C降低50% 临床实际工作中常见危险人群 病房、CCU： ACS患者为极高危， PCI术后患者大部分为极高危； 门诊冠心病患者： 50%左右为极高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病；男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高 门诊冠心病患者至少为高危 糖尿病患者 已有冠心病或脑卒中，为极高危 至少为高危 高血压+多个危险因素（常见的包括年龄55岁，男性，吸烟）：至少为中等高危 现有他汀降低幅度40%所需剂量在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比 GREekAtorvastatin and Coronary heart diseaseEvaluation: The GR