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孙 明教授 湘雅医院心血管科 一、概念 心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧,临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 二、临床表现 (一)症状: 典型心绞痛: 1.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘 2.发于心前区,或胸骨后(中上段),放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部 3.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感 4.持续3-5分钟,一般不超过15分钟 5.休息、含服硝酸甘油可缓解 6.可伴有冷汗、恶心 非典型心绞痛: 发作部位不典型,性质不典型,发作时间超过15分钟 (二)体征: 1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律 (三)实验室及其它检查 1.心电图: 心绞痛发作时心肌缺血 A.ST段压低:≥0.05mV(更有意义) (1)水平式下移; (2)下斜式下移; B.T波: T波倒置。 心电图 平常心电图 心绞痛发作时心电图 心绞痛加重时心电图 心绞痛缓解时心电图 2.动态心电图 3.运动负荷试验 A.下蹲试验 B.平板试验阳性:R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间2分钟; 4.冠状动脉造影:金指标 显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围; 可用于鉴别固定狭窄为主还是冠脉痉挛为主。 三、心绞痛分型 1.稳定型心绞痛:发作频率、程度等不变,为劳力性,休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解 2.不稳定型心绞痛:次数增多,程度加重,性质可有变化,休息、含服“硝酸甘油”可不缓解,包括 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 卧位型心绞痛 冠脉功能不全 梗死后心绞痛 3.混合型心绞痛 四、病理 (一)固定狭窄为主: 1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变 (二)痉挛为主: 1.非劳力性,活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无ST-T改变 4.变异性心绞痛发作时ST段暂时性升高,发作时压低的ST段回升至等电位线,倒置的T波变为直立,即“伪改善”;其它型心绞痛发作时可出现ST段压低 (三)冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征(微血管心绞痛)概念:有典型的劳力型心绞痛症状或SPECT、心电图、运动试验阳性,冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者,存在冠状动脉小于200微米的微血管及微循环的结构和功能发生异常 2.冠状动脉管壁病变 五、诊断 (一)典型心绞痛: 1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图提示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显,可做运动试验 4.心得安实验:可用于心电图ST-T改变不明显者,以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变,特别是青、中年女性;方法-心得安20mg口服,1小时到2小时后再做心电图 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影 (二)与AMI鉴别 1.明显的疼痛,休息、活动均可发作,性质、发作部位同心绞痛,程度重,持续时间长久(30分钟),休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图: A.典型AMI:可见Q波,ST段上抬,并有动态变化,且肌钙蛋白阳性 B.不典型AMI:无Q波,无ST段上抬,但肌钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛:肌钙蛋白阴性 六、治疗 (一)固定狭窄为主: 1.减慢心率,降低心肌耗氧:选择β阻剂,心率控制在55-60次/分为宜 2.降低前负荷:扩张血管,舌下含服硝酸甘油,必要时静脉滴注 3.降低后负荷:降血压,尤其是合并高血压患者 4.改善微循环:低分子右旋糖酐,250ml静滴 5.氧疗 6.介入治疗:PCI,CABG (二)痉挛为主 1.解除冠脉痉挛: A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次,必要时静滴 C.不用β阻剂 (三)基本药物治疗 1.Β阻剂:减慢心率,降低心肌耗氧,如倍他乐克,普通型起始口服12.5mg一天两次,缓释型23.75mg一天一次 MAPHY研究:倍他乐克降低心脏猝死发
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