IU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理.doc

ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理 目的：探讨ICU患者非计划性拔管的危险因素及风险管理。方法：回顾 性分析我院重症医学科2014年1月一2014年12月期间住院患者非计划性导管 拔除的发生率，分析可能存在的原因。结果：ICU内非计划性拔除各种导管的 比例为2%,其中氧气鼻导管、尿管、胃管的比例最高，分别为27%、27%、16%, 其次为气管插管、气管切开导管和中心静脉导管，均为10%。结论：ICU内非 计划拔管发生率较高，应引起医护人员足够重视，采取针对性措施如加强固定， 有效约束，适当镇静，加强观察与巡视，加强心理护理，严格遵照护理操作规 范，注重护理人员的技术培训和管理，提高防范能力等，降低非计划拔管事故 的发生。 关键词非计划性拔管危险因素风险管理 I非计划性拔管(unplanned extubation, UEX)是指未经医护人员同意，患者 将插管自行拔出，或者其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是ICU病房的常 见问题之一。［1］实际上，UEX即指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导 管无意被拔除。在ICU有着很高的发生率，涉及到的导管有：胃管、气管插管、 气管切开套管、头部引流管、氧气鼻导管、保留导尿管、中心静脉置管、外周 静脉导管、鼻空肠管少见。非计划性拔管容易导致一系列并发症，可造成病情 加重,如果处理不当会给患者带来非常严重的后果，甚至威胁患者的生命。使病 死率增加。 临床资料 回顾2014年1月一2014年12月，我院ICU共收治留置管路患者453例，男 性387例，女性66例，平均年龄51.5岁，留置尿管453例，胃管55例，气管 插管26例，气管切开34例，中心静脉置管18例，氧气鼻导管453例，发生非 计划性拔管事件11例。艽中，留置尿管2例，胃管3例，气管插管1例，气管 切开1例，中心静脉导管1例，氧气鼻导管5例。具体发生非计划性拔管管道 类型及数量见下表。 ICU患者发生非计划性拔管管道类型 管道类型置管数 管道类型 置管数 发生非计划性拔管例次 发生率(％) 留置尿管 453 2 16 胃管 55 3 27 气管插管 26 1 10 气管切开 34 1 10 中心静脉置管 18 1 10 氧气鼻导管 453 3 27 合计 453 11 2 危险因素 2.1导管方面 2.1.1作为一种植入物，不同理化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同， 包括导管的粗细、软硬度、导热性、对组织的化学刺激性等。 2.1.2导管的置入位置有些导管置入是可以选择不同位置的，其UEX发生率也 不同，相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低。 经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。这与不同位置导管与患者机体 的互相影响程度不同有关［21。 2.1.3导管置入和固定方法置入手法粗暴可以造成局部的损伤从而导致患者不 能耐受。固定方法上的差别亦可造成舒适度差别。如尿管水囊的体积，气管插 管气囊压力过大会加重患者的不适感，并增加囊破裂的几率，压力过小则固定 的可靠性差，缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑 到的，过浅缝合的缝线会过早脱落。缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝 线脱落，H常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化，固 定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感。此外，导管的标记 亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素，由于导管置入时间标记和导管类别 标记不明确也可导致医源性意外拔管事件的发生［31。 2.2患者方面 2.2.1意识状态因外伤或手术创伤、肿瘤、内环境紊乱甚至心肺复苏后脑组 织缺血缺氧损伤以及ICU环境应激均可引起患者出现不同程度的精神或意识障 碍，如躁狂、胡言乱语、攻击行为和痴呆等，不能配合治疗与护理，极易发生 拔管事件。本组中有1例患者在意识恍惚中将胃管拔除。 2.2.2患者舒适度的改变外伤、手术创伤所致疼痛，留置管路的增加，必然 会限制患者的活动度，例如经门气管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不 舒适程度，迫使患者长时间采取被动体位，不同程度地增加了患者的痛苦。本 组2例为留置导尿的患者，患者不能忍受尿管对尿道的刺激引起疼痛烦躁而拔 除尿管。 2.2.3神经支配因素夜间植物神经不稳定，高龄患者循环功能差，呼吸频率 在药物作用下降低，大脑缺血、缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺 激敏感性增强，产生一过性的认识混乱，有些患者由此原因自行拔管，此类患 者往往不是故意拔管，但对自己的拔管行为说不清楚H1。本组有1例患者夜间睡 眠时不自主将胃管拔除。 2.3医护人员方面 2.3.1临床工作经验不足，对拔管高危人群评估不足，缺乏足够的警惕性，工 作流程不够熟悉，缺乏对患者非计划性拔管的瞥惕性，所以在对患者的门腔