hiari畸形研究新进展.doc

Chiari畸形研宄新进展 钟冬胜杨福兵（泸州医学院附属医院神经外科四川泸州646000） Chiari畸形在医学史上被认为是一种很少见的疾病，由于核磁共振及其 他检查手段的应用，意外的发现该病具有较高的发病率，Chiari畸形是胚胎早期 神经管发育不全引起的一组出牛.缺陷性疾病，?有多种发病因素、病理变化和临 床表现。据美国国家卫生研究院（NIH）统计发现人群中的发病率达0.1%-0.8%，最 新数据指出美国有超过300万名Chiari畸形患者［1］，Leslie［2］等运用核磁共振检 查，于1997年-1998年在美国北加利福尼亚凯撒地区的741825名20岁以下青 少年中做了一次随机抽样调查，在5248名青少年样木中，发现有55名患有Chiari 畸形。Chiari畸形在儿童中的疾病谱中越来越受到重视，由于检查手段的多样化 和准确性不断提高，更多症状隐匿的患者被诊治和报道。 Chiari畸形的主要宏观解剖特征有：小脑扁桃体下疝伴小脑发育不良、 后颅凹狭窄、脑干受压、枕骨大孔狭窄和齿状突上移、脑脊液循环障碍伴脑积水、 脊髓空洞形成和脊髓脊膜膨出。小脑扁桃体下移超过枕骨大孔3-5mm被定义为 小脑扁桃体下疝，是诊断Chiari畸形的重要依据。基于核磁共振技术上的微观结 构改变，脑白质纤维损害、脑室扩张及脑脊液转轨等微观结构的改变与脑功能障 碍密切相关，脑白质纤维完整性反映树突、轴突和髓鞘的微观解剖和牛.理功能, 是最主要的观察指标，有重要的临床价值。在病变的不同时期，随着微观病变的 渐进性加重，导致广泛、非典型性的中枢祌经功能障碍症状出现，患者常常因为 脑干功能紊乱而死亡，神经组织的微观结构改变是脑功能障碍的病理生理变化基 础，脑白质纤维微观病变弥散张量空间图像的出现，使早期的手术治疗成为现实， 及时的外科治疗可以有效改善脑功能障碍，阻止病变进一步发展，并在短期内显 著缓解患者症状。木文采用检索词chiari malformation function DTI在医学在.线 数据库Medline-Pubmed有哪些信誉好的足球投注网站2009年以来发表的相关文献（主要收录研究性文章， 部分文献追溯到2004年），重点阐述Chiari畸形脑功能障碍与微观病变的关系。 1发病机制 1.1发育障碍：在孕期有多种因素导致胚胎神经系统的异常发育，包括 家族遗传特征、暴露的化学和冇毒物质环境、维生素和营养物质缺乏（比较肯定 的是维生素E和维生素A缺乏）、药物及毒品滥用、过度饮酒、病毒感染、物理 射线等。多年以来，有多种理论被提出用来阐述Chiari畸形，但没奋一种理论能 够完全解释Chiari畸形的发病机制，0前冇学者对以上理论进行了概括总结提出 以下观点[3]:在胚胎早期由于囊泡的发育障碍使神经管闭合不全，导致小脑和 后颅凹的畸形发育，使脑室系统和脊髓中央管的发育畸形及压力异常。胚胎期的 脑室发育受到抑制、扩展受限，并显著降低后颅凹骨组织的增生和扩大，主要表 现在枕骨基底部的生长迟缓，枕骨双侧部、枕骨鱗部和斜坡发育不全，后颅凹容 积变小，脑组织生长速度高于骨组织，导致脑干和小脑组织的拥挤、压缩，形成 垂直和前后的脑组织位移。由于骨骼发育不全，使寰枢关节和寰枕关节不穂定, 导致齿状突上移，后颅凹容积进一步变小。严重畸形可出现中脑和脑桥的异常、 四脑室和延髓下降、脊柱裂及脊髓脊膜膨出。Chiari畸形患者在早期即出现大脑 皮质发育不全，脑冋的厚薄及走行均冇不同程度的改变，神经电生理功能和微观 结受到损害，随着病情进展，大脑认知和行为功能障碍的表现逐渐明显。 1.2脑脊液循环障碍：生理状态下随着呼吸节律和心脏搏动，枕颈内容 组织有一定范围的上下位移，脑脊液的流量是规律的双向波动。由于后颅凹容积 减小、小脑扁桃体下疝形成及枕骨大孔狭窄，脑脊液流动空间的低顺应性很容易 导致枕骨大孔水平的蛛网膜下腔闭塞粘连，使脑脊液流量减少、流速改变、脑脊 液变为单向流动或阻塞，导致颅内压和椎管内压分离，使脊髓蛛网膜下腔和髓内 静脉压力增高，髓内细胞外液吸收障碍，形成脊髓中央管扩大、脊髓空洞和脑积 水[4】。脑积水和颅内压的增高对脑功能障碍起着极为重要的作用，最明显的微 观结构变化是白质纤维的水肿、变性、硬化和蒌缩，造成静脉冋流障碍及脑脊液 吸收障碍，不断扩张的脑室使脑实质的蒌缩进行性加重，致使病变进入恶性循环。 Hentschel[5】等利用心搏同步磁共振成像（PCMR）和计算流体动力学（CFD），模 拟Chiari畸形的脑脊液循环障碍，该模型通过计算脊髓空洞和蛛网膜下腔的空间 结构，探测脑脊液的压力梯度和波形、并对脑脊液的空间和吋间流速特性进行测 量。发现不同患者的脑脊液流体动力学特性奋明显的不同，该研究提示此模型是 客观评价脑脊液循环障碍的一个途径。 2遗传学背景及动物模型 2.