感染管理工作自评报告.doc

XX县人民医院 感染管理工作自评报告 随着医院业务的不断拓展、业务量的不断增加、病人需求的不断提高，医院感染管理工作逐渐引起了医务人员、病患的广泛关注。根据国家卫计委颁布的医院感染管理方面的各项法律法规及标准规范的要求，我院院感科自成立以来完成了大量的医院感染防控工作，业务水平得到了很大的提升。现将目前我院感染管理工作评价如下： 一、完善的医院感染管理三级网络组织 根据卫计委颁发的《医院感染管理办法》的要求，我院设立了医院感染管理委员会-感染管理科-科室医院感染管理小组的三级网络管理组织。感染管理委员会由主管院长担任主任委员，各临床科室及重点医技、后勤科室主任、护士长任委员，每年两次定期召开了委员会会议，就本阶段内的感染管理工作进行汇报，以便于院感质量安全持续改进工作的进行，并将下阶段的工作计划向各位委员汇报，由各位委员支持配合执行。根据床位数与感染管理人员数量的配比要求，我院院感科配备4人，其中高级职称1人、中级职称1人、初级职称2人，人员数量完全达到标准要求，直接受感染管理委员会领导，负责日常感染管理工作的督导检查工作。科室感控小组组长、副组长均由科室主任/副主任、护士长担任，小组成员均由科室业务骨干担任，负责每月自查科室院感质量，督促感控工作的持续改进。自我院院感三级网络组织成立以来，我院院感质量管理取得了突飞猛进的进步，院感管理水平得到了很大的提高。 二、严谨规范的医院感染管理工作制度及规范 管理工作的顺利开展需要各项规章制度强有力的支撑，感染管理科自成立以来，逐步完善各项规章制度，定期根据国家卫计委发布的相关文件对相关法规进行修订，使其紧跟国家感控形势及管理步伐。于今年一月份根据国家感控工作的必威体育精装版动态及必威体育精装版法律法规文件对我院目前现有的各项规章制度、规范再次进行了修订，并下发到各临床医技科室，严格执行，使我院院感防控工作更加严谨、有序。 三、完整的医院感染监测计划及监测流程 为减少医院感染和由此为病患带来的痛苦及各种损失，我科开展了医院感染综合性病例监测、Ⅰ类清洁手术切口监测、各项目标性监测（ICU的三管监测、新生儿病房医院感染监测、导尿管医院感染监测、医务人员职业暴露监测、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药性及多重耐药菌监测等）、医院环境卫生学监测、现患率调查、医院感染暴发监测及手卫生监测等几乎覆盖全部的医院感染监测项目，在上级监管单位来我院督导工作时，部分监测项目多次受到检查组的认可及好评。但在监测工作管理中仍存在监测质量不高、监测资料分析方法落后、反馈信息不及时等缺点，日后的监测过程中我科将克服上述困难，将监测工作流程化、监测结果质量化、监测方法科学化、监测内容深入化、反馈信息及时化。 四、建立和完善了对多重耐药菌的监测 多重耐药菌管理一直是医院感染控制的重中之重，亦是管理难度较大的项目之一，因阻断其传播的防控措施执行时涉及面较广、涉及人员较多。在检验科及各临床科室的配合下，多耐报告逐步形成了流程化，隔离医嘱下达及时，防控措施初步执行较前有了明显改善。并根据管理要求按时召开了多重耐药菌联席会会议，依据半年检验科检出上报的多重耐药菌的耐药情况，与药剂科沟通后给予了各委员抗菌药物应用建议，各临床科室结合科室实际检出及耐药情况对本科室抗菌药物使用做出适当调整。 五、便捷有效的手卫生管理 根据国家卫生部门颁布的《医务人员手卫生规范》及《河北省二级综合医院评审标准实施细则》中的相关要求，我科在感染管理委员会会议中提出将我院所有洗手设备改为非手触式设备的意见，并向院方提交了改进申请，现已全部落实，为全院医务人员手卫生执行提供了必需的保障，使手卫生管理得到了有效的监管，对有效降低医院感染发病率起到了至关重要的作用。 手卫生依从性低这一现状一直是我院手卫生管理方面存在的最大问题之一，也是最大的困难之一。就科室而言，造成手卫生依从性低的主要原因是手卫生耗时过长和手卫生用品的财力消耗，为解决这些问题，经我科申请，向各科室免费提供快速手消液，为各科室消除了财力消耗的后顾之忧，同时在具有快速手消指征的条件下可不再使用流动水进行手卫生，为医务人员节省了大量时间。且先后两次修订制作手卫生宣传图粘贴至各科室洗手池上方，督促各科室医务人员进行正确的手卫生。这些措施的实行明显提高了我院医务人员的手卫生正确率，受到了我院医务人员的广泛好评。在下一步工作中，我科将加大手卫生监管力度，力争使我院手卫生依从性提高一个层次。 六、安全有效的职业安全保障 通过制作标准防护操作规程及职业暴露处理流程挂牌并粘贴至各科室的方式向我院医务人员宣传职业安全防护知识，并做到每年至少一次组织全院医务人员进行职业安全知识的培训。另外，经我科提议、感染管理委员会通过，院方为我院发生职业暴露的医务人员承担后期处置费用，包括检验费用、注射疫苗及抗乙肝免疫球蛋