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医学病例书写规范 　　篇一：门诊病历书写规范 　　门诊病历书写规范 手术XX-11-19 19:36阅读1132评论0  　　字号： 大 中 小  　　当大夫的好好看看吧 ， 早晚得用上:  　　( 1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填 写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。  　　（2）初诊病人病历中应含“五有一签名  　　”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等  　　。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等  　　（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。  　　（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。  　　（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名  　　（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。  　　（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。  　　（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。  　　（9）法定传染病应注明疫情报告情  　　再加上一个例子：  　　XX年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁  　　咳嗽4天  　　患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。  　　患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。  　　体查：℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。  　　诊断：急性支气管炎处理：  　　青霉素注射液 80万u×6支  　　用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)  　　复方阿斯匹林片 ×6  　　用法： 发热高于39℃时口服。  　　医生签名：* * * 　　篇二：病历书写规范 　　病历书写规范  　　沛县国泰医院韩大勇  　　一．门诊病历  　　按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下：  　　门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。  　　主诉：主要症状（或体征）及持续时间。  　　病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。  　　体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。  　　初步诊断：  　　处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。  　　二．住院病历  　　1、基本规则和要求：见病历书写规范。  　　实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。  　　高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。 　　2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以(转载于: 小 龙文档 网:医学病例书写规范)肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。 初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 　　入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。  　　修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。  　　3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括  　　A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助