冠脉微循环病变2015年-04.pptxVIP

冠脉微血管病变 中医药治疗的希望 冠状动脉性心脏病(Coronary Heart Disease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，IHD) 是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害 包括 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病 纤维帽+脂核 斑块结构 易损斑块 “ 活火山” 血栓倾向高ACS 稳定斑块 “ 休眠火山” 稳定型心绞痛 斑块类型 冠心病分类 急性冠脉综合征 不稳定性 心绞痛 急性心梗 冠心病发展和转归 依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度 不同的ACS的特点和区别 提 要 8 冠状动脉分级 冠脉微循环是指直径＜150μm的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径 300um微动脉) 仍属肌性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所 9 心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其主要分支(1～2mm) 冠状动脉小动脉(500～1000μm) 微动脉（＜500μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm) 和微静脉(＜500μm)。 2013ESC指南强调SCAD具有多种发病机制 10 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease 心肌缺血的发病机制: 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变 心肌微循环灌注 11 心肌微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所； 心肌微循环障碍会影响微循环灌注，引起相应心肌缺血症状。 影响心肌微循环灌注的因素： 冠脉微血管病变 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足 冠脉微循环阻塞 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注 冠脉微血管病变 心肌微血管病变患者部分存在典型的心绞痛症状，但冠脉造影检查未见明显冠脉狭窄。 同时，临床上有明显的冠心病心绞痛症状的患者中20%~30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。 12 Circulation，2009，120 冠脉微血管功能障碍分类 无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍： 常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。 存在心肌病情况下出现功能障碍： 肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。 存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍： 稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 医源性功能障碍： 接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进其恢复 Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840 微血管功能的检测方法 目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能 心肌血流量 PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术 心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌） MRI：处于探索阶段 冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）