《关于医嘱的书写及管理》-课件.ppt

关于医嘱的书写及管理 主讲人：唐俊康 （一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 （五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 3、备用医嘱－－又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 ⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。 ⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 二、医嘱的书写格式 （一）长期医嘱 项目 内容 护理常规 整形外科护理常规 内科护理常规 普通外科护理常规 心外科护理常规 昏迷护理常规 “假体隆乳术后” 护理常规 静脉复合麻醉后护理 护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 *病危或病重通知 告病重 告病危 *隔离种类 呼吸道隔离 眼、鼻、口腔护理（皮肤护理） 床边隔离 饮食种类 普食 流质饮食 半流质饮食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流质饮食 低盐饮食 糖尿病饮食 鼻饲流质饮食 高蛋白饮食 低盐、高蛋白饮食 半流质、高蛋白饮食 *是否留陪： 留陪一人 体位要求： 平卧位 半卧位 抬高患肢 *特殊检查和治疗： 测T R P BP，每小时一次 持续低流量吸氧 记24h出入量 限制水入量（1500毫升/日） 吸痰 必要时 鼻导管吸氧 3~5升/分钟 测血压、脉搏、呼吸及体温 1次/2小时 留置导尿管 留置导尿管接负压瓶 留置镇痛泵 留置胃管接负压瓶 *药物名称、剂量和用法 先开口服用药，后开注射用药 0.9% Inj NS 500ml（0.9%氯化钠注射液500ml） Inj Penicillini 640万u iv drip 60gtt/min Qd（注射用青霉素钠 640万u，静脉滴注，每分钟60滴，一天一次） 维生素C片 0.1 po tid （二）临时医嘱 血液分析+血型 尿液分析 粪常规 心电图 全胸片（正位） 乳腺B超 空腹血糖 凝血四项 肝功能 乙肝两对半 丙肝抗体 艾滋病抗体 梅毒抗体 肾功能 电解质（K+ Na+ Cl- Ca++ ） 胃镜检查 消化内科会诊 中抢救一次 青霉素 皮试（ ） 交叉配血 备“O“型浓缩红细胞2U 与患者谈话并签字 拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术 备皮 术前12小时禁食、4小时禁饮 阿托品注射液 0.5mg 术前 30min 肌注 （三）输血医嘱的开具： 输血前检查： 1、血液分析+血型（必需），如为“O”型血病人 2、骨髓穿刺检查 3、骨髓铁染