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六步法”推动 重症ARDS患者规范化治疗 作者：东南大学附属中大医院 邱海波 来源：中国医学论坛报 日期：2011-08-25 此文章来源于 HYPERLINK 　　2011年8月18-20日，第三届北京大学 HYPERLINK /Index/search/msg_key/重症 重症医学论坛在国家会议中心召开。现选取会议部分精彩报告，与您分享。 　　肺保护性通气是近十多年急性呼吸窘迫综合征（ HYPERLINK /Index/search/msg_key/ARDS ARDS）机械通气策略的重大突破，虽然小潮气量联合肺保护性通气策略逐渐在临床广泛使用，但ARDS病死率仍高达30%~40%。 　　缺乏统一、规范的治疗策略可能是导致ARDS病死率居高不下的主要原因之一，尤其是重症ARDS治疗是临床医生面临的重大难题。如小潮气量设定，最佳持续气道正压（PEEP）选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生；另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。 　　 六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS HYPERLINK /Index/search/msg_key/规范化治疗 规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征治疗新进展2011-邱海波 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ICU最常见的急危重症，是一种以失控炎症反应为根本发病原因，以肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤为主要病理生理改变，以急性非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为主要临床表现的综合征。 由于机械通气等支持治疗技术的进展，尤其是近十年来肺保护性通气策略的推广，ALI的病死率已显着下降，但仍高达30％-40％。规范化的机械通气策略、创新性的药物治疗以及细胞疗法应当是进一步改善ALI患者预后的希望所在，也是目前ALI基础和临床研究的重点。??? 1 ALI机械通气治疗的进展??? 机械通气是ALI患者最重要的支持治疗措施，但与之相关的呼吸机相关肺损伤（VILI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等并发症也显着影响ALI患者的预后，因此如何在维持足够气体交换的同时尽量避免机械通气的不良反应，一直是重症医师面临的两难困境。近年来得益于小潮气量和限制平台压等肺保护性通气策略的推广，ALI 病死率已显着下降，而限制性液体管理策略更是进一步缩短了ALI患者的机械通气时间。然而之后的一系列机械通气技术（如俯卧位通气， 高频振荡通气等）和呼吸支持手段（如吸入NO，高PEEP等）的临床研究结果却令人失望，均未能得到进一步改善ALI患者预后的结论。因此近期针对严重ARDS患者治疗策略的进展颇为引人注目。??? 严重ARDS通常是指由于严重的肺内分流和（或）死腔以及肺顺应性的显着下降，导致常规机械通气难以奏效的ARDS患者。对该类患者往往需要使用所谓“抢救性治疗”措施。但由于对严重ARDS缺乏统一明确的定义，抢救性治疗措施的种类繁多及疗效的不确切和规范化诊疗流程的缺失，使得严重ARDS的诊疗成为临床医生面临的重大难题，导致其病死率长期居高不下。基于上述原因，2010年Matthay等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了严重ARDS治疗的具体步骤和实施方法，其目的在于统一严重ARDS的诊断标准、明确各种“抢救性治疗”措施的适应症及潜在风险，并为临床医生提供切实可行的针对严重ARDS的规范化诊疗方案。??? Matthay等首先对严重ARDS作出了明确的定义：Murray肺损伤评分3.0, 并且在实施肺保护性通气策略的前提下出现下列任一情况：顽固性的低氧血症（FiO280％时SaO290％并且持续1h以上）；顽固性呼吸性酸中毒（PH7.10并且持续1h以上）；潮气量4-6ml/kg时气道平台压持续升高30-35mmHg[3]。一旦诊断为严重ARDS，即应考虑实施“抢救性治疗”措施。在实施了肺保护性通气策略的前提下，针对危及生命的低氧血症、顽固性呼吸性酸中毒以及气道平台压的持续升高应分别采取相应的处理方案和步骤（见表2，3，4）。 表2.危及生命的低氧血症的处理策略??? 步骤1： 测量气道平台压（Pplt）。如果Pplt30cmH2O，则进入步骤2a。如果 Pplt30cmH2O，则进入步骤2b。??? 步骤2a： 实施肺复张或单独使用高PEEP。