第十章-第5节-脑血管疾病_定稿幻灯片.pptVIP

八、护理 护理评估 常用护理诊断/问题 目标 其他护理诊断/问题 评价 护理措施及依据 健康指导 （一）护理评估 （1）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现 （3）心理-社会状况 病 史 1 BP、R、P、T 、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况 身体评估 2 （一）护理评估 意识状态的评估 意识 状态 语言刺 激反应 痛刺激 反应 生理 反应 大小便 自理 配合 检查 嗜睡 醒后灵敏 灵敏 正常 能 能 昏睡 迟钝 不灵敏 正常 不能 尚能 浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能 昏迷 无 无防御 减弱 不能 不能 深昏迷 无 无 无 不能 不能 Glasgow coma scale评分法 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 瞳孔检查 瞳孔检查 脑膜刺激征检查 （1）头颅CT：有无高密度影像及其出现时间。 （2）头颅MRI和DSA：有无脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变的相应表现。 （3）脑脊液：颜色及压力有无增高。 （4）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。 实验室及其他检查 3 （一）护理评估 （二）常用护理诊断/问题 1．有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 2．潜在并发症：脑疝。 3．潜在并发症：上消化道出血。 （三）目标 1．病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症 。 2．配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别 。 3．预防上消化道出血，发生出血时能及时发现 。 （四）护理措施及依据---有受伤的危险 1. 休息与安全 绝对卧床休息2～4周，抬高床头15o～30o ，减轻脑水肿。 环境安静，减少刺激。 躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。 置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。 避免各种引起颅内压增高的因素。 2. 生活护理 营养支持。 加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。 将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 （四）护理措施及依据---有受伤的危险 3. 病情观察 脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。 （四）护理措施及依据---有受伤的危险 1. 病情评估 有无脑疝的先兆表现 发现先兆表现，应立即报告医生。 2. 配合抢救 吸氧 建立静脉通道、快速脱水 备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。 （四）护理措施及依据---潜在并发症：脑疝 病情评估 脑疝(brain herniation)是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。 常见类型： 1）小脑幕切迹疝 (transtentorial herniation)：又称颞叶沟回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）：又称小脑扁桃体疝。 小脑幕切迹疝的临床特征： 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征) 进行性意识障碍 同侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪 去大脑强直 去大脑强直发作 枕骨大孔疝的临床特征： 进行性颅内压增高的临床表现，头痛剧烈，频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。 出现典型的Cushing征,即血压骤升，脉搏迟缓而有力，且呼吸深慢。 病人意识障碍表现较晚，个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。 1. 病情监测 观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。 2. 心理护理 3. 饮食护理 遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食 4. 用药护理 （四）护理措施及依据 ---潜在并发症：上消化道出血 （五）评 价 1．病人没有发生因意识障碍而并发的误吸、窒息、压疮和感染 。 2．发生脑疝、上消化道出血时得到及时发现与抢救 。