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皮肤护理规范 目录 压疮护理 失禁性皮炎护理 造口护理 压疮护理 压疮的定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 压疮分期与治疗 Ⅰ期压疮 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 压疮分期与治疗 Ⅰ期压疮治疗 赛肤润液体敷料、水胶体敷料或泡沫敷料覆盖骨隆突出处保护。换药间隔：7－10天。 压疮分期与治疗 Ⅱ期压疮 表皮或部分真皮层缺失：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡；伴有粉红色的创面，无腐肉。也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 压疮分期与治疗 Ⅱ期压疮治疗 创面渗液少：水胶体敷料。 创面渗液多：藻酸盐外加水胶体敷料；泡沫敷料。 水泡的处理：水泡处可先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；最后封上针眼处。 压疮分期与治疗 Ⅲ期压疮 皮下组织受到侵犯，即全层组织缺失：可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；有腐肉存在，可能包含有潜行和隧道。 压疮分期与治疗 Ⅳ期压疮 全层组织缺失：伴有骨、肌腱或肌肉外露；伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常常有潜行或隧道。 压疮分期与治疗 Ⅲ期、Ⅳ期压疮治疗 黑色期：机械或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。 窦道（潜行）： 1）渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料外敷 2）渗出液少者用水胶体糊剂＋高吸收性敷料外敷 黄色期：彻底清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料外敷。 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。 压疮分期与治疗 难以分期的压疮 全层组织缺失， 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。 压疮分期与治疗 难以分期的压疮治疗 清除坏死组织后按Ⅲ期或Ⅳ期压疮处理Ⅳ期。 压疮分期与治疗 可疑深部组织损伤 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 压疮分期与治疗 可疑深部组织损伤治疗 在提供护理措施前必须先向家属交代预后，严防护理纠纷的出现。清除坏死组织后按Ⅲ期或Ⅳ期压疮处理。 压疮风险评估 高风险患者 ①局部组织长期受压：昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱 ②皮肤常受刺激：大小便失禁、皮肤抵抗力差 ③使用石膏绷带固及夹板 ④营养不良患者 压疮风险评估 评估时机 ①新入院、转科、手术后患者及时评估 ②Braden评分13～16分至少每周二次 ③危重患者、Braden评分≤12分班班评估 ④病情变化及时评估 压疮风险评估工具（Braden评估表） 感知能力 皮肤湿度 活动能力 移动能力 营养摩擦力和剪切力 结果判断 Braden评分≥17分无危险者；Braden评分15-16 分低危者；Braden评分13-14分中危者；Braden评分9-12分高危者 压疮风险干预措施 Braden评分≥17分，无危险者 按常规护理 压疮风险干预措施 Braden评分15-16分，低危者 ⑴床头插预防压疮警示标识 ⑵督促Q2H翻身，正确使用翻身枕 ⑶每班皮肤检查,加强交接班 ⑷必要时卧气垫床或防压疮垫，气垫床充气适当(手压气垫有弹性) ⑸必要时赛肤润喷涂皮肤受压处,每日3-5次 ⑹介绍预防压疮的重要性及方法、配合要点 压疮风险干预措施 Braden评分13-14分，中危者 ⑴床头插预防压疮警示标识 ⑵Q1-2H翻身，正确使用翻身枕 ⑶每班皮肤检查,加强交接班 ⑷必要时赛肤润喷涂皮肤受压处,每日3-5次 ⑸卧气垫床或防压疮垫，气垫床充气适当(手压气垫有弹性) ⑹局部组织受压部位必要时选择合适减压敷贴 ⑺保持床单位清洁干燥、平整 ⑻营养支持 ⑼介绍预防压疮的重要性及方法、配合要点 压疮风险干预措施 Braden评分9-12分，高危者 ⑴床头插预防压疮警示标识 ⑵Q1-2H翻身，正确使用翻身枕 ⑶每班皮肤检查,加强交接班 ⑷必要时赛肤润喷涂皮肤受压处,每日3-5次 ⑸卧气垫床或防压疮垫，气垫床充气适当(手压气垫有弹性) ⑹局部组织受压部位必要时选择合适减压敷贴 ⑺保持床单位清洁干燥、平整 ⑻营养支持 ⑼介绍预防压疮的重要性及方法、配合要点 ⑽Braden评分≤12分酌情电话上报科护士长 ⑾必要时请求皮肤护理专家组会诊 ⑿按压疮风险上报及会诊流程处理 压疮综合护理 1、定期评估伤口，及时与患