2014肺栓塞的诊断与治疗新进展幻灯片.pptVIP

肺栓塞的预警和现代诊断与治疗 定义 流行病学特征 发病因素与预警 临床表现 快速诊断与鉴别诊断 快速治疗 总 结 治 疗 原 则 救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰 尽早抗凝、溶栓 及时处理并发症 预防静脉血栓形成和反复栓塞 急性PE的治疗 呼吸循环支持治疗 若PaO2＜60mmHg，且心排量低时，应面罩或无创呼吸机，必要时气管插管机械通气，建议低潮气量（6ml/kg） 对低血压或休克:使收缩压维持90 mmHg 血压正常及心脏指数低的急性PE患者适当扩容可增加心脏指数,大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点： 1.可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善； 2.有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率； 3.可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率 急性PE的治疗—溶栓 PE溶栓治疗适应症 (1) 2个肺叶以上的大块肺栓塞这 (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 (3)并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者 (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 (5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者 (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 (7)溶栓时间窗：６~14天，30天 溶栓治疗禁忌症 绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血 相对禁忌症： 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（＞180/110mmHg） 近期心肺复苏 血小板＜100 000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾疾病 出血性疾病 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 rtPA：50～100mg持续静滴2h 根据肺血管CTA酌情给予 50～100mg持续静滴2～8h，连续1～3天 UK：4400IU/kg静注10min，4400IU/kg/h持续 静滴12～24h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：25万IU，静注30min，10万IU/h持续 静滴12～24h。 SK半年内不宜复用 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束期间监测：CTA溶栓效果，出血，APTT 急性PTE的治疗—溶栓 常用溶栓药物比较 溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 半衰期(min) 90min再通率(%) TIMI Ⅲ级血流(%) 尿激酶 150万单位,60min 否 无 明显 - 未知 未知 链激酶 150万单位,30～60min 否 有 明显 - 50 32 阿替普酶 100mg，90min 是 无 轻度 3-5 80 54 瑞替普酶 10MU×2静推,每次2min 是 无 中度 15 80 60 可渗透到血栓内部，渗透性溶栓 去除糖基化结构，进一步延长半衰期 切除后降低了肝细胞受体亲和力，从而延长了半衰期 （阿替普酶） （瑞替普酶） 溶栓更快速， 给药更方便 瑞通立与rt-PA的分子结构对比 必威体育精装版一代 安全有效 溶栓快速 使用方便 性价比高 溶栓治疗的首选用药——艾通立 瑞通立的用法用量 1）首先用5-10ml注射用水或生理盐水溶解1支（18mg/支）药物 2）静脉推注不少于2分钟 3）30分钟后重复给药一次 4）注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅 瑞 通 立 给 药 方 法 急性PTE的治疗—抗凝 抗凝治疗 普通肝素用法：肝素7500～10000u iv，后1000～1500/hr，7-10d，APTT为正常对照1.5～2倍。或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴； 依诺肝素：1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日 立迈青： 1 mg/kg IV 及IH，IH2次/日 使用肝素的时机： 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA溶栓者，应与肝素共同使用 华法令：2.5-5mg/d，长疗程，保持INR 2～3 MEDENOX研究显示：依诺肝素 40 mg 显著降低内科急重症患者静脉血栓事件发生率达63％ N Engl J Med 1999;341:793-800 0 4 8 12 16 全部静脉血栓事件 近端深静脉血栓