肺栓塞诊治-崔家玉1幻灯片.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * PE溶栓治疗的指征为： 大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）。 肺栓塞伴休克。 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。 溶栓的时间窗： 溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。 溶栓治疗的具体方案 FDA方案： ①链激酶负荷量25万单位/30min，继10万单位 /h，维持24小时静脉滴注； ②尿激酶负荷量4400单位/公斤、头10分，继4400IU/kg/h，维持24小时静脉滴注； ③rt-PA 100mg持续静脉滴注2h以上 国内常用的溶栓方法是： ①尿激酶2万单位/kg/2h静脉滴注； ②rt-PA 50-100mg /2h，静脉滴注。 总结—呼吸循环支持 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的肺栓塞病人。 血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病人。 氧气治疗对低氧血症的肺栓塞病人有益。 总结—溶栓治疗 溶栓治疗的适应症是大块肺栓塞合并休克和/或低血压者。 溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的。 溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础。 有关亚大肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议。 溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。 ■肺栓塞病人应根据体重使用静脉肝素，使aPTT保持在对照值的 1.5~2.5倍（抗Xa因子活性0.3~0.6U） ■LMWH适用于有症状的非大块肺栓塞 ■口服抗凝剂应于使用肝素的头3天开始，并与肝素合用至少4~5 天，至INR达治疗水平（2.0~3.0）2天后停用肝素 ■初发肺栓塞，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性静 脉血栓栓塞至少抗凝6个月。在复发性静脉血栓栓塞或危险因素 （ 例如肿瘤）持续存在的病人应无限期口服抗凝剂。 总结—抗凝治疗 ■肺栓塞病人应根据体重使用静脉肝素，使aPTT保持在对照值的 1.5~2.5倍（抗Xa因子活性0.3~0.6U） ■LMWH适用于有症状的非大块肺栓塞 ■口服抗凝剂应于使用肝素的头3天开始，并与肝素合用至少4~5 天，至INR达治疗水平（2.0~3.0）2天后停用肝素 ■初发肺栓塞，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性静 脉血栓栓塞至少抗凝6个月。在复发性静脉血栓栓塞或危险因素 （ 例如肿瘤）持续存在的病人应无限期口服抗凝剂。 总结—抗凝治疗 DVT的治疗 约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT 的血栓脱落，因此，绝不能忽视DVT的检查和处理。 DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高、抗凝（肝素和华法令）、溶栓（个体化）、消炎及使用抗血小板集聚药等。 下腔静脉滤器：如抗凝治疗禁忌或有并发症或肺血栓栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成，或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及肺栓塞外科手术患者。 介入治疗 介入治疗用猪尾旋转导管破碎巨大肺栓塞或抽吸取栓，同时也可并用局部溶栓。48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。多用于溶栓和抗凝治疗禁忌患者。 手术肺动脉血栓摘除术 用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低到100mmHg以下，中心静脉压增高，肾功能衰竭，内科治疗失败或不宜内 科治疗者。手术死亡率较高。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 诊断与鉴别诊断 提高对肺栓塞的诊断意识，在一些疾病的诊断与鉴别诊断中要考虑到它 绝大多数肺栓塞患者都有发病诱因，如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动，慢性心肺疾病，手术、创伤，恶性肿瘤 认真询问和辩别患者“胸憋闷”的主诉，是呼吸困难还是心绞痛；晕厥是心源性的还是肺源性的；胸痛是胸膜痛还是心绞痛。 在呼吸和循环系统体征中，不能忽视重要的呼吸（20次/分）和心跳（100次/分）次数 重视颈静脉（充盈、搏动），特别是下肢静脉的检查，前者反映右心室负荷增加，后者是肺栓塞的标志，要认真检查，如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，若一侧大腿或小腿周径较对侧大1公分，即有诊断意义。 心电图改变是非特异性的，但提示诊断价值，改变常是一过性的，多变的，需动态比较观察。 有症状的肺栓塞患者胸部X线平片可能正常，但多有改变，如区域性肺血减少或肺血分布不匀；肺容积缩小，患侧膈肌抬高；肺阴影并不多见，对肺部阴影伴或不伴咯血，或伴胸腔积液者 超声心动图是重要的无创诊断技术 动脉血气分析，如PaCO2减少，pH 升高，伴或不伴PaO2下降，均有利于肺栓塞的诊断 血清D-二聚体测定 5μg/L，有除外急性肺栓塞的意义。 下肢深静脉血栓形