2013年护理质量分析幻灯片.pptVIP

不良事件分析 2013年度护理不良事件 33例 （一）跌倒/坠床 11例 （一）跌倒/坠床 11例 （一）跌倒/坠床 11例 （一）跌倒/坠床 11例 （一）跌倒/坠床 11例 改进措施 改进“住院患者跌倒/坠床风险评估方法” 跌倒评估.doc 关注高危时段/高危地点 关注高龄患者，主动协助生活护理 指导患者和家属防护知识，共同应对风险 预防跌倒 提示卡.doc 预防跌倒宣传图 重视环境设施安全 预防跌倒宣传图 （二）烫伤 3例 案例： 术后使用热水袋 烫伤足跟及内踝 用杯子接热水 烫伤手指 家属为患者艾灸 烫伤足底 （二）烫伤 3例 改进措施 认真巡视、评估患者，提供周到的优质护理服务 详细指导用热事项 ，引起患者及家属足够的重视 用热患者及时观察疗效及患者反应 （三）用药相关 4例 （三）用药相关 4例 原因分析 护患沟通不良 护士工作不认真 / 护士能力不足 医护合作问题 改进措施 转录医嘱严格核对，医护沟通 医护人员共同重视患者管理，严禁治疗期间离院 运用沟通技巧，做好对患者的用药指导 强化低年资护士安全意识与业务知识 （四）患者走失 2例 原因分析 患者意识状态异常 护士预见能力不足 对患者动态了解不足 改进措施 护士加强巡视，重视评估 及时提供帮助，不依赖家属 做好情志护理 （五）压疮 1例 原因分析 护士职责不明确，缺乏责任意识 护士长督导工作不到位 改进措施 及时调整护士职责，落实护理措施； 对待住院患者做到“一视同仁” 护士长认真执行三查房制度，督导各项工作有效开展 （六）脱管 1例 原因分析 患者疾病因素 护士防脱管意识不强 约束无效 对病情观察巡视不到位 改进措施 按照级别护理要求，严密观察患者的病情变化 注意评估患者的意识、疾病变化 评估约束带使用有效性 加强护士对置管患者的安全识别和应急技巧培训 （七）护理违规操作致护理并发症 1例 原因分析 护士侥幸心理，凭经验工作，不遵守原则 改进措施 增加法律意识，遵守操作规程 及时纠正护士不正规操作 （二）职业暴露 8例 （八）职业暴露 8例 原因分析 护士自我保护意识增强 护理操作中存在不规范之处，如： 备物不齐 用后锐器不及时处理 锐器传递过程缺乏防护意识 改进措施 增强自我防护措施，切断易发环节 规范操作 一次性物品严格按要求使用 禁止针头帽回套 避免针头传递 不能将针头指向自己或他人身体的任何部位。 加强对低年资护士、实习护士感染知识培训 （九）其它事件 2例 紫外线照射损伤眼部 1例 延误化验 1例 不良事件未上报3例： 跌倒 1例 压疮 1例 药物外渗致局部组织损伤 1例 护理质量管理 护理质量管理 （一）完善统一质量管理文件 （二）加强中医特色护理质量管理  （三）做好护理专项质控检查 护理风险预案委员会活动 护理风险预案委员会活动 自查24次 互查12次 召开会议12次 查摆防范护理安全隐患216条 提出改进措施164条 提示药物配伍禁忌等内容39条 护理风险预案委员会活动 1月：节期安全 2月：落实中医宣教及康复指导 3月：进一步提升优质护理服务水平 4月：中医护理操作的临床落实 5月：运用护理查房提高中医辨证施护能力 6月：临床科室与外勤护士协调合作问题 7月：防范不良事件的关键环节 8月：实习生带教 9月：落实分级护理服务标准 10月：“三甲”评审工作中的收获 11月：危重患者护理安全 12月：口服药安全 评审收获与持续改进 （一）评审工作中的收获 护理精神风貌的提升 环境改善，护理措施落实到位 各种护理管理资料规范 推进中医特色护理项目的开展 强化了护士岗位职责及分层使用 …… （二）持续改进工作 修订《护理质量考核标准》 落实中医护理方案 护理部2014年护士业务学习安排.doc 实施住院 患者日常生活能力评定量表.doc 培养专科护士，成立护理会诊小组 月 安 全 主 题 * 护理部 2013年护理质量分析 护理不良事件 1 护理质量管理 2 风险预案委员会活动 3 评审收获与持续改进 4 目 录 患者年龄 发生时间 不良后果 同期数据比较 设备 楼道、厕所 无扶手 坐便架不稳 床离地面高 照明不足 警示不明显 地面湿滑 跌倒/坠床 根因分析图 患者 及家属 陪护疲惫 安全意识差 身体虚弱 药物作用 护士 值班 人少 跌倒因素 评估不足 责任心差 未主 动巡视 风险 意识差 厕所台阶 措施无针对性 护士 培训不足 措施落实不到位 发生 跌倒 坠床 方法 人 环境 设备 水杯无把手 空调温