医学贫血的鉴别诊断.docx

贫血的鉴别诊断 贫血(anemia)是由多种原因引起的外周血单位容积内的血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。贫血是最常见的临床症状之一，既可以是原发于造血器官的疾病也可以是某些系统疾病的表现。如果骨髓生成不能代偿红细胞的破坏或丢失，则任何能损伤红细胞的产生或加速其破坏的情况都会导致贫血。 贫血临床表现及分类 贫血的临床表现主要是由体内器官组织缺氧和机体对缺氧的代偿机制（氧化的血流量增多和组织对氧的利用率增加）所引起，同时也决定于引起贫血的基础疾病。由于贫血可影响机体全身器官和组织，其所导致的临床症状和体征可涉及全身各系统（如下表）。 贫血的临床表现 临床表现 一般临床表现 疲乏、无力，皮肤、黏膜和甲床苍白 心血管及呼吸系统 心悸，心率加快及呼吸加深（运动和情绪激动时更明显）重者可出现心脏扩大，甚至心力衰竭 神经系统 头晕，目眩，耳鸣，头痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等 消化系统 食欲减退，恶心，消化不良，腹胀，腹泻和便秘等 泌尿生殖系统 肾脏浓缩功能减退，可有多尿，蛋白尿等轻微的肾功能异常 特殊表现 溶血性贫血常见黄疸，脾肿大等 贫血基于不同的临床特点有不同的分类，主要有按细胞形态学变化、骨髓增生程度及发病机制进行分类。各类分类法各有其优缺点，临床上常将形态学分类和病因及发病机制分类相结合应用，对贫血进行诊断。 根据细胞形态学分类 外周血常规检查是诊断贫血最基本也是最重要的检查，镜下对红细胞形态的认真观察，对红细胞相关检查结果的综合分析，利于贫血的诊断及鉴别诊断。 根据MCV、MCH、MCHC对贫血进行分类 贫血形态学分类 MCV(fl) MCH（pg） MCHC 病因举例 正常细胞性贫血 80～100 27～34 0.32～0.36 急性失血、溶血，造血功能低下， 白血病 小细胞低色素性贫血 80 26 0.32 缺铁性贫血，慢性失血，珠蛋白生成障碍性贫血 单纯小细胞性贫血 80 26 0.32～0.36 感染、中毒，如慢性炎症，尿毒症 大细胞性贫血 100 34 0.32～0.36 维生素B12、叶酸缺乏，如巨幼细胞性贫血 同时，通过对镜下红细胞形态的观察，当某类异常形态较多出现时，对贫血的疾病诊断也有重要提示作用。如小细胞低色素性红细胞增多时常见于缺铁性贫血。 （二）根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征对贫血的分类 通过对患者骨髓涂片进行检查，可观察红细胞增生情况和形态学变化，对贫血进行分类，可分为：1、增生性贫血：多见于溶血性贫血，失血性贫血，缺铁性贫血；2、增生不良性贫血：多见于再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍；3、骨髓红系成熟障碍性贫血（红细胞无效性生成）：见于巨幼细胞性贫血、MDS和慢性疾病性贫血。 （三）根据贫血的病因及发病机制分类 贫血发生的病理生理机制可分为骨髓生成减少、红细胞破坏过多和失血三大类。 贫血的诊断 贫血的正确诊断需综合分析临床症状、体征和各种实验室检查才能获得。贫血诊断常进行的实验室检查有血常规检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查、病因检查等。其诊断包括以下三个步骤： （一）确定有无贫血 在确定有无贫血时，Hb和Hct为最常用的诊断指标。 Hb(g/L) Hct RBC( 成年男性 120 0.40 4.0 成年女性 110(孕妇100) 0.35 3.5 10天以内新生儿 145 1月以内新生儿 90 4月以内新生儿 100 6个月~6岁儿童 110 6岁~14岁儿童 120 以上诊断标准的地区以海平面计，海拔每增高一千米，血红蛋白应升高约百分之四。 （二）贫血的程度划分及类型确定 根据血红蛋白浓度，成人贫血等级可划分为4级。轻度:Hb参考范围下限低于91g/L，症状轻微；中度：Hb90~60g/L,体力劳动时心慌气短；重度：Hb60~31g/L,休息时感心慌气短；极重度：Hb30g/L，常合并贫血性心脏病。 （三）查明贫血的病因及原发病 1、临床资料的收集与分析 （1）详细了解患者的病史：包括饮食习惯，药物